Rev Cuid. 2021;12(2):e1302
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.1302

REVIEW ARTICLE

Clúster de síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada: una revisión sistemática
Symptom Cluster among Patients with Advanced Heart Failure: A Systematic Review
Grupo de sintomas em insuficiência cardíaca avançada: uma revisão sistemática

 Leidy Paola Pérez Sandoval¹,  Jenny Rocío Moreno García², Adriana Paola Barboza Galindo³

1. Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia. E-mail: lperezsa@unbosque.edu.co  ORICID: https://orcid.org/0000-0002-0442-0323 Autor de Correspondencia.
2. Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia. E-mail: jrmoreno@unbosque.edu.co  ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4891-0404
3. Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia. E-mail: abarboza@unbosque.edu.co  ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4789-4983

Histórico
Recibido:12 de junio de 2020
Aceptado:17 de diciembre de 2020
Publicado: 18 de mayo de 2021

Como citar este artículo: Pérez Sandoval Leidy Paola, Moreno García Jenny Rocío, Barboza Galindo Adriana Paola. Clúster de síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada: una revisión sistemática. Revista Cuidarte. 2021;12(2):e1302. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.1302     
Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)

Resumen
Introducción: La Insuficiencia cardiaca avanzada genera deterioro clínico y  funcional marcado en el paciente. A través del tiempo se han desarrollado  investigaciones para evaluar  síntomas y aliviar el sufrimiento. El presente artículo tiene como objetivo identificar los clúster de síntomas en  pacientes con insuficiencia cardiaca  avanzada, que puedan contribuir en la consolidación del  conocimiento. Materiales y Métodos: Una estrategia PICO estableció la  pregunta clave de  revisión desarrollada, mediante PRISMA, con búsquedas  en: Scopus, Pubmed, Embase y Google Scholar. Se incluyeron artículos de fuente primaria,  insuficiencia cardiaca avanzada, publicados 2010 – 2019 en inglés y español, se excluye población pediátrica. Se realizaron análisis descriptivos de los síntomas encontrados. Resultados: De 8000 estudios, fueron incluidos  11 para revisión  completa, la mayoría de corte transversal, cuyas características de la muestra corresponde 50% hombres, entre 56 y 83 años. Se identificaron en el clúster físico síntomas: fatiga, dificultad para dormir, disnea; en el cluster emocional se identifican: Depresión, deterioro cognitivo y preocupación, además se encontró evaluación de síntomas por región geográfica. Discusión: Existe un consenso en  la clasificación de síntomas en  grupos denominados  físico y emocional, llama la atención que el edema en algunos casos no está  incluido en ellos. Limitaciones: Se incluyeron dos estudios del mismo autor en diferente año de publicación, población y los clúster son los mismos, pero con  análisis de   variables como  calidad de vida y estado funcional. Conclusión: Diversidad de poblaciones, tipos de estudio y  métodos de análisis, no permiten un único enfoque para agrupación de los  síntomas más frecuentes en  pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.
Palabras Clave: Evaluación de Síntomas, Insuficiencia Cardiaca, Síndrome

Abstract
Introduction: Advanced heart failure leads to severe clinical and functional deterioration in patients. Over the years, research has been focused on the evaluation of symptoms and alleviation of suffering. This study aims to identify symptom clusters among patients with advanced heart failure in order to contribute towards knowledge consolidation. Materials and Methods: The PICO strategy helps define the key review question developed through PRISMA, involving searches in Scopus, PubMed, Embase and Google Scholar. Primary source articles on advanced heart failure which had been published between 2010 and 2019 in English and Spanish, excluding the pediatric population, were considered for this review. We carried out a descriptive analysis of the symptoms found in the articles. Results: A total of 11 out of 8000 studies were selected for a complete review, most of them are cross-sectional studies in which sample characterization corresponds to 50% of men aged 56 to 83 years. Fatigue, sleeping difficulty and dyspnea were some of the symptoms found in the physical symptom cluster, while depression, cognitive deterioration and concern were found in the emotional symptom cluster. Evaluations of symptoms by geographic region were also found. Discussion: There is a general consensus about the classification of symptoms in physical and emotional clusters. However, it is surprising to find out that edema is not included in any of them. Limitations: Two studies from the same author but published in different years were included in the review as the population and clusters were the same but different variables such as quality of life and functional status were studied. Conclusion: Having diverse populations, study types and analysis methods do not allow applying a single approach to grouping the most frequent symptoms in patients with advanced heart failure.

Key Words: Symptom Assessment, Heart Failure, Syndrome

Resumo
Introdução: A insuficiência cardíaca avançada gera deterioração clínica e funcional marcado no paciente. Foi desenvolvida ao longo do tempo pesquisas para avaliar os sintomas e aliviar o sofrimento. O presente artigo tem como objetivo identificar os agrupamentos de sintomas em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, que podem contribuir para a consolidação do conhecimento. Materiais e Métodos: Uma estratégia PICO estabeleceu a questão-chave de revisão desenvolvida, usando PRISMA, com buscas em: Scopus, Pubmed, Embase e Google Scholar. Artigos de uma fonte primária foram incluídos, insuficiência cardíaca avançada, publicados em 2010 – 2019 em inglês e espanhol, a população pediátrica é excluída. Foram realizadas análises descritivas dos sintomas encontrados. Resultados: Dos 8.000 estudos, 11 foram incluídos para revisão completa, a maioria de corte transversal, cujas características da amostra correspondem a 50% de homens, entre 56 e 83 anos. Foram identificados no agrupamento físico os sintomas: cansaço, dificuldade para dormir, dispneia; no agrupamento emocional, foram identificados: Depressão, deterioração cognitiva e preocupação, assim como foi encontrada uma avaliação dos sintomas por região geográfica. Discussão: Existe um consenso na classificação dos sintomas em grupos denominados físico e emocional, chama a atenção que o edema em alguns casos não está incluído neles. Limitações: Foram incluídos dois estudos do mesmo autor em diferentes anos de publicação, a população e os agrupamentos são os mesmos, mas com análise de variáveis ​​como qualidade de vida e estado funcional. Conclusão: A diversidade de populações, tipos de estudos e métodos de análise não permitem uma abordagem única para agrupar os sintomas mais frequentes em pacientes com insuficiência cardíaca avançada.
Palavras-chave: Avaliação de Sintomas, Insuficiência Cardíaca, Síndrome.

Introducción

La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema de salud pública¹, se caracteriza por un compromiso circulatorio clínicamente significativo; que produce un desequilibrio entre la capacidad del corazón de bombear sangre y las necesidades del organismo². Según la American College of Cardiology, las  proyecciones  de la enfermedad tendrán un  aumento de  un 46%  para el 2030³, afectando a 26 millones de personas, mayores de  70 años  a nivel mundial ⁴.

La insuficiencia cardiaca avanzada  es la principal causa de  hospitalizaciones recurrentes debido a un deterioro clínico, deterioro funcional marcado y  los síntomas refractarios  que  el paciente presenta, se encuentran entre los predictores más destacados, que nos indican que el paciente se acerca al fin de vida⁵. Por otra  parte, la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC), proponen  cuatro estadios en la clasificación New York Heart Association (NYHA), son utilizadas en la práctica clínica, siendo el estadio III y IV los que  definen  la enfermedad avanzada, asociado a un  mal pronóstico en el paciente; el  estadio III se define como: el paciente presenta una gran limitación en la actividad física, no presenta síntomas en reposo, pero cualquier actividad física puede provocarlos y  el estadio IV: el paciente presenta  incapacidad  para realizar actividad física, síntomas incluso en reposo^{6, 7}  .Con referencia a lo anterior se evidencia la necesidad de integrar los cuidados paliativos, esto permite realizar intervenciones holísticas, enfocadas a disminuir el sufrimiento en el  paciente  y familia, con el fin  mejorar la calidad de vida ⁸.

La insuficiencia cardiaca actualmente no tiene cura y puede llegar a  empeorar, a pesar de estar recibiendo tratamiento y terapias óptimas, por lo cual, el paciente puede llegar  a  percibir una variedad de síntomas como: disnea, fatiga, dolor y depresión ⁹. Los pacientes con insuficiencia cardiaca se caracterizan por experimentar síntomas múltiples que se encuentran relacionados entre sí, estos presentan  un efecto sinérgico que  es considerado como predictor de  mortalidad ¹⁰, por tal motivo, es necesario identificar  los grupos de síntomas  que se definen como : dos o más síntomas relacionados entre sí y que se presentan juntos¹¹, adicionalmente se considera que abordar los grupos de síntomas  traería mayores beneficios en comparación con el manejo de síntomas individuales ¹² ,  por consiguiente, al estar relacionados entre sí  y al tratar uno de los síntomas, se logra aliviar los demás que se encuentren  presentes¹³.
Resulta  importante realizar una evaluación objetiva de los síntomas del paciente, para lo cual, sobresale la teoría de los síntomas desagradables de Elizabeth Lenz, en  que los  síntomas desagradable deben  evaluarse en todas las dimensiones:  en el tiempo (duración y frecuencia), la calidad (naturaleza del síntoma), la intensidad (grado, fuerza o severidad) y el nivel de angustia (grado en el cual la experiencia del síntoma es molesta para la persona) ^{14, 15}, así mismo  indica que en  la aparición de grupos de síntomas es probable que resulte una experiencia multiplicativa en lugar de aditiva¹⁴.

Resulta  importante realizar una evaluación objetiva de los síntomas del paciente, para lo cual, sobresale la teoría de los síntomas desagradables de Elizabeth Lenz, en  que los  síntomas desagradable deben  evaluarse en todas las dimensiones:  en el tiempo (duración y frecuencia), la calidad (naturaleza del síntoma), la intensidad (grado, fuerza o severidad) y el nivel de angustia (grado en el cual la experiencia del síntoma es molesta para la persona) ^{14, 15}, así mismo  indica que en  la aparición de grupos de síntomas es probable que resulte una experiencia multiplicativa en lugar de aditiva¹⁴.

La literatura evidencia limitada aplicación de aspectos conceptuales y teóricos en la práctica, que  puede llegar a ser superado, si inicialmente desde el ámbito clínico se realiza la agrupación de síntomas concurrentes en los pacientes de insuficiencia cardiaca avanzada, permitiendo optimizar los recursos terapéuticos. Por lo anterior, esta revisión sistemática tiene como  objetivo identificar los clúster de  síntomas en el paciente con insuficiencia cardiaca  avanzada, para así contribuir  en la consolidación del  conocimiento.

Materiales y Métodos

Se realizó una revisión sistemática teniendo en cuenta los lineamientos de informes para revisiones sistemáticas y metaanálisis PRISMA¹⁷, que propone los siguientes pasos: identificación, cribado, idoneidad e inclusión,  la investigación de los artículos fue realizada en el primer semestre del 2020, sobre cluster de síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada, utilizando los motores de búsqueda  de  Embase, Scopus, Pubmed y Google académico, se realizó inicialmente una búsqueda manual  de articulos, para posteriormente hacer la selección  conjunta  de aquellos artículos que fueron obtenidos en la búsqueda sistemática.
Se  estableció como pregunta clave de investigación: ¿Cuáles  son los clúster de  síntomas que presentan los pacientes con Insuficiencia cardiaca avanzada? desarrollada bajo la estrategia PICO: P: pacientes con insuficiencia cardiaca  avanzada, I: evaluación de síntomas, C: sin comparación y O: control de  síntomas. La búsqueda realizada en la base de datos Medline, utilizó el siguiente logaritmo de búsqueda : ("HEART FAILURE"[All Fields] AND "SYMPTOM ASSESSMENT"[All Fields]) OR "SYMPTOM CLUSTERS"[All Fields].

Criterios de selección
Los artículos  incluidos  en la revisión,  fueron elegibles cumpliendo los siguientes criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada,artículos de texto completos que estuvieran disponibles en línea, artículos en inglés o en español,artículos publicados a partir del 2010 al 2019, búsquedas limitadas a humanos, artículos fuente  primaria, como parte de los criterios de búsqueda no se hace restricción del tiempo  para hacer la búsqueda, Se excluyeron de la selección: Revisiones sistemáticas, estudios con población  pediátrica.

Selección de Artículos
En la selección se identificó un total de 8000 documentos, los artículos fueron revisados  de forma independiente por los investigadores, teniendo en cuenta los criterios de selección ya indicados anteriormente,  así mismo se tuvo en cuenta para el inicio de la búsqueda el título y el resumen de los estudios  para su selección, que fueron un total de 17 artículos,  luego se  realizó la comparación  de los resultados obtenidos,  hasta alcanzar  una lista final  unificada de  11  artículos en texto completo, los desacuerdos, fueron  definidos en consenso. En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo de búsqueda de literatura conforme a las pautas de PRISMA, estos estudios de la revisión sistemática mostraron un total de 7045  pacientes  con  diagnóstico de insuficiencia cardiaca, donde  hubo más  predominio en  hombres con más de  un 50% del total  de la población .

Extracción de Síntesis de datos
Para la  extracción  y síntesis de datos, se realizó  una base de datos  con los artículos de texto completo que fueron seleccionados conjuntamente por los investigadores, y que presenta las siguientes variables: título del artículo, autor, año de publicación, objetivo, tipo de estudio, metodología que incluye: población, muestra, criterios de inclusión, criterios de exclusión, instrumentos de medición, análisis estadístico; descripción sociodemográfica que incluye: personas analizadas, género, raza, edad, estado civil, ocupación, descripción clínica y comorbilidades, síntomas, clúster de síntomas, resultados y conclusiones, se realizó la revisión conjunta, el desacuerdo entre los investigadores se resolvió  mediante la discusión conjunta.

Riesgo de sesgo en los estudios individuales
Durante la revisión de los estudios se encontraron las  siguientes limitaciones: los hallazgos pueden no ser generalizables porque la selección de la muestra fue  por  conveniencia ^{12, 18, 22}, así mismo una variable importante está relacionada con el tamaño de la muestra, existe poca orientación en la literatura sobre el tamaño de la muestra en los análisis de conglomerados ²⁵. De la misma manera, en estudios transversales, no se pudo establecer la causalidad, ni  examinar la estabilidad de los grupos de síntomas  a lo largo del tiempo ^{11, 12, 20}.

Análisis 
Para la revisión sistemática  se tuvo en cuenta   15 clúster  de síntomas,  que fueron analizados por su  frecuencia,  de acuerdo a lo reportado por los estudios incluidos en la revisión,  realizando una breve  descripción y su impacto en el manejo de los cuidados paliativos, con el fin de aliviar los síntomas  y mejorar la calidad de vida del  paciente y su familia.

Para evitar el riesgo de sesgo entre los estudios que inducen a la comunicación selectiva, se verificó que ninguna de las autoras tenga un interés comercial con el desarrollo de esta revisión sistemática.
 

Calidad de los artículos seleccionados
La estrategia de búsqueda de información y la evaluación de  la calidad  metodológica de los estudios revisados, evidencian la calidad de los estudios incluidos, en consecuencia, esta se realizó mediante la utilización de  informes de observación de criterios de estudios en epidemiología  analítica observacional  STROBE²⁶, la lista de verificación está compuesta por 22 ítems. Se dio un puntaje de un 1 punto  a cada criterio de verificación de la lista, teniendo un total de 22 puntos, esta revisión tuvo una variación de un puntaje bajo de 16 puntos a un puntaje alto de 19 puntos, teniendo que  la media del puntaje de calidad fue de  17 puntos.

Consideraciones éticas
El presente  estudio corresponde a  una revisión sistemática de la literatura, no se somete a la aprobación del Comité de Ética de la Universidad El Bosque, sin embargo se  tuvieron en cuenta las normas de citación correspondientes a derechos de autor, lo que  hace que  los autores  garanticen la originalidad del texto completo.

Resultados

Esta revisión sistemática identificó un total de 8000 documentos, de los cuales 3040 corresponden a la búsqueda de bases de datos y 4960 corresponden a datos de  otras búsquedas, así mismo, se eliminaron 127 registros duplicados, 7856  fueron excluidos basados en sus títulos o resúmenes, 17 fueron sometidos a revisión de texto completo,  seleccionando 11  para la revisión final, el diagrama de flujo del procedimiento de selección y su resultado, según PRISMA,  se muestra en la Fig. 1

La Figura 1. Muestra el diagrama de flujo utilizado para la selección de los estudios.

Tabla 1. Información cuantitativa del proceso de selección

La Tabla 1, presenta en forma cuantitativa, los resultados obtenidos mediante la búsqueda en las  cuatro [4] bases de  datos, que se realizó mediante la  selección  de  títulos completos.

Diseño de estudio     

En lo referente al diseño de los estudios reportados en los artículos, se encontró que el 63% fueron de corte transversal, uno de ellos resultó ser una prueba piloto, así mismo, el 27 % de los artículos fueron de estudios longitudinales prospectivos, y sólo el 9% fueron casos y controles.

Tabla 2. Recopilación de información y resultados de  los estudios de clústers de síntomas en insuficiencia cardiaca avanzada.

Objetivos de los estudios

Los estudios plantearon diferentes objetivos en los cuales los participantes comparten características clínicas como clase funcional III/IV y algunos síntomas comunes como fatiga, disnea y depresión, así mismo los grupos de síntomas fueron evaluados desde las esferas  físico y mental ^{11, 19, 20, 22, 24}. En algunos estudios el objetivo  planteado fue  identificar los clúster de síntomas ¹⁰ , en otros se establecieron los clúster en asociación con variables sociodemográficas ²⁵y en otros, adicionalmente,  se relacionaron  los grupos de síntomas con variables como: calidad de vida, estado funcional, supervivencia libre de eventos, mortalidad y supervivencia libre de hospitalizaciones ^{10, 12, 28, 20, 21}

Características sociodemográficas de la población

Los 11 estudios que fueron seleccionados de acuerdo a los  criterios de inclusión y  evaluación realizada,  reúnen en total  7045   pacientes  con  diagnóstico de insuficiencia cardiaca, de estos se tomaron solo  los pacientes con clase funcional III/ IV. En cuanto al género, en las muestras de todos los estudios recopilados se ha reportado más del 50% de hombres, así mismo,  la edad de los pacientes en los estudios  reportan las medidas de tendencia central, tales como la media, un análisis de estos valores muestra  cómo se mueve en rango mínimo de  56 años y  máximo de  83 años aproximadamente; otras variables sociodemográficas reportan tan solo un 5% como son: la raza, ocupación y  el estado civil, ver tabla 2  ^{10-12, 18-25}.

Medidas del estudio

En el grupo de artículos seleccionados se  identificaron, diversos instrumentos utilizados para la medición de los síntomas en los pacientes, el de mayor uso (54%),  fue el Índice de comorbilidad de Charlson, reportado en seis artículos. Este instrumento fue utilizado para explorar la mortalidad a largo plazo partiendo de las comorbilidades en los pacientes; derivando que las comorbilidades más frecuentes descritas por los pacientes fueron la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad de tejido conectivo. Se ha considerado que las comorbilidades pueden influir en los síntomas asociados a la falla cardiaca y que son un factor limitante para el individuo, no obstante, no limita su capacidad de realizar actividades físicas ^{10, 12, 18, 21-23}

Otra de las herramientas utilizadas en los estudios correspondió el cuestionario de Minnesota living with heart failure Questionnaire (MLHFQ), con (45%) reportados en cinco estudios ^{11, 19, 20, 22, 24}

Dos estudios  utilizaron la disnea con subescala de síntomas y limitaciones cardiovasculares (CLASP), la cual consta de cinco (5) preguntas que evaluaban la percepción de escasez de aliento durante las 2 semanas anteriores. Los ítems valoran la frecuencia, severidad e interferencia con las actividades; determinándose  como leve, moderado o severo (5 a 7 puntos = leve; 8 a 10 puntos = moderado; 11 a 14 puntos = severo). La sumatoria de  estos ítems permitió calcular la puntuación  de la disnea, teniendo en cuenta que la puntuación más alta indicaba la disnea más severa ^{12, 18}.

Otros estudios aplicaron  la escala de Ansiedad hospitalaria y la escala de depresión (HADS),  para la evaluación de la ansiedad  y la depresión; cada subescala se componía de siete  elementos  en una escala Likert  de 4 puntos desde ausencia (nivel inferior=0) hasta  ocurrencia la mayor parte  del tiempo (nivel superior=3) ^{12, 18} .
 

Análisis Estadístico

Los métodos de análisis estadísticos reportados, incluyen desde medidas de frecuencias o análisis descriptivos ^{10, 18, 22, 23, 25} hasta medidas de  análisis complejos para  la determinación de clúster. La mayoría de los estudios utilizaron técnicas de  análisis por conglomerados ^{19, 20, 21, 22, 23, 25},  otros utilizaron el análisis de correlación con Pearson r ^{10, 12, 18, 20}

Síntesis de los clúster recopilados en los estudios

Cada uno de los estudios que fueron incluidos en la revisión sistemática,  está sintetizado  en la tabla 3. En cada uno de los clúster se halló la  frecuencia en la que se presentaron los síntomas    y se organizaron  de mayor a menor frecuencia, así se logró establecer que el síntoma de mayor frecuencia fue la  depresión  reportado en  nueve  estudios  (82%),  fue relacionado en  seis clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas emocionales, síntomas angustiosos, síntomas afectivos, síntomas psicológicos, Grupo 3: Alta carga de síntomas ^{10-12, 18-25}),  así mismo, la  dificultad para dormir  fue reportados en ocho estudios (72%) relacionada en  tres clúster de síntomas (síntomas emocionales, síntomas físicos y síntomas fatigado) ^{11, 19-25}  La disnea  fue reportada  en siete estudios (63%)  y se encuentra presente en tres clúster de síntomas (Malestar de la enfermedad, síntomas físicos y  síntomas angustiosos) ^{10, 12, 18-20, 22, 23}, finalmente   el  deterioro cognitivo y la fatiga  fueron  reportados  con una frecuencia de seis estudios (54%). El deterioro cognitivo se   presentó en tres clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas emocionales y síntomas psicológicos) ^{11, 12, 18, 19, 22, 24} ,  la fatiga se muestra en seis clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas físicos y síntomas de descondicionamiento, Grupo 1 baja carga de síntomas, Grupo 2 mayor carga de síntomas, Grupo 3 alta carga de síntomas) ^{10, 12, 18, 19, 20, 25}.

De una manera diferente como muestra  Huang TY et al ²⁰, en su estudio; se identificaron tres grupos de síntomas en función de la gravedad de los síntomas físicos evaluados: disnea, fatiga, edema, insomnio, anorexia y mala memoria.  Estos autores nombraron un grupo de síntomas no severos (todos los síntomas se calificaron con baja gravedad), un grupo de síntomas de gravedad típico (alto nivel de gravedad para disnea y fatiga, bajo nivel de gravedad para edema y nivel moderado de gravedad para todos los demás síntomas) y otro grupo de síntomas de gravedad atípica (bajo nivel de gravedad para disnea y fatiga, alto nivel de gravedad para edema y nivel moderado de gravedad para todos los demás síntomas). Sobre la base de los resultados de este estudio, es importante evaluar a los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas físicos atípicos cómo el edema de las piernas, el insomnio, la anorexia y la falta de memoria, estos evidencian una tendencia límite ( p = 0,061)  lo que mostró un aumento en el riesgo  de eventos cardíacos comparado con los otros grupos,   el seguimiento se realizó en un periodo de 12 meses ²⁰.

En esta misma tendencia de nombrar los grupos de síntomas de una manera particular, como muestra  Hertzog, M.A. et al²⁵; optaron por llamar los clúster, como  Clúster  de síntomas 1, 2,3,  agrupando en ellos 15 síntomas.  Bajo esta manera de llamar los clúster se agruparon los síntomas para el clúster  1 como aquellos que establecían una baja carga de síntomas,  incluyendo dentro de él la fatiga y falta de aliento. Para el grupo del clúster 2 se estableció la mayor carga de siete síntomas (fatiga, dificultad para dormir, olvido, disnea en sus cuatro presentaciones) y  por último el  clúster 3 que incluía una alta carga de síntomas, tuvo seis  síntomas (fatiga, depresión, edema, disnea con activa y disnea en reposo).  Este último clúster  fue el más  predominante en los pacientes con clasificación III o IV de la NYHA (78,9%).

Los estudios seleccionados en la revisión sistemática han permitido identificar cuáles son los clústers de síntomas que se presentan con mayor frecuencia en los estadios III o IV de pacientes con insuficiencia cardiaca. Este resumen de síntomas resulta un aporte importante para el personal de enfermería quien puede realizar una mejor intervención y  para el personal médico quien puede realizar una prescripción más ajustada, con el propósito de  disminuir el sufrimiento  en el paciente y su familia ^{8, 16}

Tabla 3.  Síntesis de los clúster de síntomas recuperados de los estudios en insuficiencia cardiaca avanzada.

Figura 2 Representación gráfica de co-ocurrencia de palabras en los resúmenes de los estudios seleccionados

Para evaluar de manera cualitativa el contenido de los resúmenes de los artículos, se realizó un análisis con el software VOSviewer, el cual, a través de mapas bibliométricos, emite una representación gráfica de la frecuencia de las palabras y sus relaciones de acuerdo con la ocurrencia en que se presentan, luego de depuración de palabras similares bajo una misma denominación²⁷. La fuente para estos análisis fueron los títulos y resúmenes de los artículos incluidos en esta revisión sistemática.  Los análisis incluyeron en las redes de interconexión las palabras que tuviesen una frecuencia de por lo menos tres veces.

De acuerdo con lo anterior, en la Figura 2 se identificaron dos agrupaciones y colores. La primera de ellas (Color Rojo) mostró aquellas palabras que hacían referencia a la metodología y análisis realizado dentro de los estudios, con palabras como (impacto, resultado, varianza). La segunda agrupación (Color Verde) incluye palabras  que refieren diferentes tipos de síntomas (fatiga baja energía, problemas cognitivos, disnea, dificultad para dormir), evaluados dentro de los estudios, por esta razón, incluye el cuestionario de Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ), verificando su utilización en la mayoría de los estudios. Los dos nodos con mayor tamaño, ubicados en la parte central del gráfico: insuficiencia cardiaca y clúster de síntomas, demuestran que las palabras y las temáticas desarrolladas en los artículos, giraron en torno a ellos, lo que sirve para evidenciar que los artículos analizados cumplían con los criterios para ser incluidos en la presente revisión.

Figura 3 Co-ocurrencia de palabras en los resúmenes  de los estudios seleccionados según su fecha de publicación.

Continuando con este análisis visual, la Figura No 3, en su barra de tiempo de la parte inferior derecha, mostró a través de los colores, la evolución del uso de las palabras a través de los años en que fueron publicados los artículos. Esta gráfica demostró, cómo en un primer momento (color azul) los estudios referían términos que hicieron alusión a la sintomatología:  angustia y fatiga, y a los impactos y dificultades en los pacientes. Un segundo grupo (color azul verdoso), mostró los términos de falla cardiaca y clúster de síntomas en  insuficiencia cardiaca, que además estando ubicados en el centro de la gráfica,  ratificó la existencia de una gran conexión de las palabras con estos temas centrales. Finalmente las palabras de los artículos de más reciente publicación (color amarillo), mostraron el uso de los cuestionarios para evaluar  falla cardiaca en especial el  cuestionario de  Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ) para identificación de los síntomas.

 Es importante resaltar que los  resultados de este estudio  proporcionan información sobre los grupos de síntomas  en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, sin embargo, se reconocen  las siguientes limitaciones: primero en esta revisión se  incluyeron dos estudios del mismo autor con diferente año de publicación, en donde se describe la misma población, y utilizaron los mismos clúster de síntomas, sólo que su objetivo consiste en analizar  diferentes relaciones en  eventos como  calidad de vida y estado funcional ^{12, 18}, segundo las variables sociodemográficas tales como: raza, estado civil y ocupación, no  fueron detalladas en todos  los estudios, sólo  en el 5 %  se discriminaron, por lo que no se logra el análisis de esos resultados y tercero por otra parte a pesar que el objetivo general estaba centrado en identificar los clúster de síntomas que se establecieron, un resultado interesante era contar con la frecuencia de estos síntomas en cada  una de las poblaciones, con el fin de realizar  un análisis en el cual se pudiera explorar  si existían supragrupos.

Discusión

Esta revisión sistemática permitió la identificación de los clúster de síntomas en insuficiencia  cardiaca desde  las dimensiones física y psicológica, los autores han planteado diferentes denominaciones al etiquetar cada grupo de síntomas y utilizaron diferentes criterios para la inclusión de cada síntoma en los clústers identificados. Durante la revisión se encontró que el diseño del estudio más representativo es de tipo corte transversal, las características de la muestra evidencian que, en cuanto al género, más del 50% son hombres, así mismo, la edad de los pacientes en los estudios oscila  en un rango mínimo de  56 años y  máximo de  83 años. Por otra parte las variables sociodemográficas como: la raza, ocupación y  el estado civil,  se discriminan en los estudios tan sólo en  un 5%,  por lo tanto,  no fue factible  hacer una discusión que permita establecer si estas variables  afectan los grupos de síntomas y  así poder determinar si se deben tener en cuenta al momento de realizar el abordaje de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Los análisis estadísticos son variados, lo que hace que sea difícil comparar resultados entre estudios y  generalizar los hallazgos, así mismo, los estudios plantearon objetivos que relacionaron los grupos de síntomas con variables como: calidad de vida, estado funcional, supervivencia libre de eventos, mortalidad y supervivencia libre de hospitalizaciones, con el fin de desarrollar intervenciones para mejorar calidad de vida y evitar el sufrimiento.

El síntoma edema fue reportado en el 80% de los estudios, en uno de ellos llama la atención que  es el único síntoma que no generó  angustia en los pacientes a menos que sea extremo ²². El síntoma  dolor,  en  esta revisión, se presentó con una frecuencia de tres estudios con un  27% y se encuentra en dos clúster denominados  (malestar general y síntomas molestos), así mismo, el  clúster de malestar general  tiene  tres  síntomas relacionados  entre sí, (dolor, edema y disnea)¹², los causales son causales de una descompensación cardiaca  o una fase  terminal de la enfermedad, donde  el paciente empieza a experimentar síntomas refractarios, molestos, lo cual ocasiona un aumento de las  necesidades paliativas.

La Organización Mundial de la Salud en el año 2018,  define los cuidados paliativos como ¨la prevención y el alivio del sufrimiento de pacientes adultos y pediátricos y sus familias que enfrentan los problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. Estos problemas incluyen sufrimiento Biopsicosocial y espiritual de los pacientes y  miembros de la familia ¨28, teniendo en cuenta los pacientes que son candidatos a recibir los cuidados paliativos, así mismo la OMS  ¨considera que las enfermedades crónicas como  enfermedades cardiovasculares,  cáncer, enfermedades respiratorias crónicas,  SIDA, diabetes mellitus y otras  pueden requerir asistencia paliativa ²⁹.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, pueden presentar cambios en su sintomatología hasta llegar a empeorar a pesar de estar recibiendo tratamientos óptimos, una posibilidad de manejo  son considerados los cuidados paliativos cuyo objetivo se centra en el  control de sus síntomas y generar planes de cuidado en el manejo de  los síntomas que pueden  ser abordados de forma individual o grupales, permitiendo el alivio al sufrimiento^{8, 16}; resulta importante reconocer que al tratar un síntoma incluido en un clúster se puede llegar a mejorar los demás síntomas que estén en su mismo grupo, brindando mejores beneficios en el paciente ¹².

Conclusiones

La agrupación de los síntomas para paciente con insuficiencia cardiaca avanzada corresponde a diferentes conceptos, algunos de ellos derivados de la presentación específica de los  síntomas y otras de diferentes formas de medir la gravedad de los síntomas en los pacientes, así mismo los estudios presentan diversas características tanto en sus criterios de inclusión y exclusión, como su forma de recolección de datos, lo que hace evidente  que  no existe uniformidad en los resultados encontrados, por lo que no  se podrían generalizar los hallazgos entre  los estudios.

En la mayoría de los estudios se utilizan instrumentos estandarizados, para medir los síntomas o para recopilar los síntomas que presentan los pacientes. Los análisis estadísticos reportados incluyen desde medidas de frecuencias o análisis descriptivos, hasta análisis complejos para  la determinación de clústers, por lo cual esta diversidad no permite, hacer una comparación entre la forma en que se hallaron los clústers, lo que muestra que para futuras investigaciones sería un reto estandarizar  un instrumento para la determinación de los clústers. Así mismo los estudios reportan diferentes objetivos complementarios tales como: supervivencia, estado funcional y calidad de vida, plantear diferentes objetivos, permite crear un mejor panorama de  abordaje terapéutico en donde  la severidad  de los síntomas  evidencia la progresión de la enfermedad  en los pacientes, lo que conlleva a individualizar los tratamientos y paliar los síntomas.
Para finalizar se considera que identificar los clústers de síntomas en  pacientes con insuficiencia cardiaca  avanzada, permitirá realizar un abordaje integral  de la carga de  síntomas del  paciente con necesidades paliativas y así mismo enfrentar el  reto de aliviar el sufrimiento.

Financiación: Esta revisión no contó con ningún tipo de financiación.
Conflicto de Intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias