Rev Cuid. 2021; 12(3): e1356
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.1356
REVIEW ARTICLE
Práticas seguras no manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19: revisão integrativa
Safe practices in airway management of patients with Covid-19: integrative review
Prácticas seguras en el manejo de la vía aérea de pacientes con Covid-19: revisión integradora
Cristina da Silva Fernandes1, Maria Girlane Sousa Albuquerque Brandão2,
Magda Milleyde de Sousa Lima3, Jennara Cândido do Nascimento4, Nelson Miguel Galindo Neto5, Lívia Moreira Barros6
Recebido: 5 de julho de 2020
Aceito: 29 de julho de 2021
Publicado: 20 de Agosto de 2021
Como citar este artigo: Fernandes, Cristina da Silva; Brandão, Maria Girlane Sousa Albuquerque; Lima, Magda Milleyde de Sousa; Nascimento, Jennara Cândido do; Neto, Nelson Miguel Galindo; Barros, Lívia Moreira. Prácticas seguras en el manejo de la vía aérea de pacientes con Covid-19: revisão integrativa. Revista Cuidarte. 2021;12(3):e1356. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.1356
Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)
Resumen
Introducción: la comodidad componente de calidad de vida, busca la conservación y recuperación de la salud. El objetivo fue comprender el significado de la comodidad del paciente con enfermedad crónica hospitalizado en Medellín-Colombia. Material y Métodos: investigación etnográfica particularista, con 14 participantes, a través de entrevistas semiestructuradas y observación. Análisis se realizó con herramientas de la teoría fundamentada, se dio lectura y relectura, codificación de datos, y se generaron categorías/subcategorías hasta la saturación teórica a través del muestreo teórico. Resultados: categorías: Interactuando con otros: El compañero del lado y La muerte de otro. Interactuando con el equipo de salud: Atributos de la atención; y Entre la comodidad e incomodidad con los que atienden. Elementos: comunicación e información. Discusión: la comodidad está dada en parte por la interacción que los pacientes tienen con el equipo de salud, en especial con enfermería. Igual se comprendió lo que generan comodidad e incomodidad en los pacientes. Los atributos personales como la empatía, la competencia profesional y el uso de un lenguaje adecuado son los más nombrados. Igualmente, la información y la comunicación son vitales en la percepción de comodidad. Conclusiones: el significado que los pacientes le atribuyen a la comodidad está dada por la interacción con el equipo de salud, sus atributos personales e información que se brinda sobre su estado y evolución de salud como de los efectos de su tratamiento. Entre los que causan incomodidad: no ser escuchados, la actitud negativa del personal de enfermería, no atender su llamado oportunamente y presenciar la muerte del compañero.
Palabras clave: Comodidad del Paciente; Enfermedad Crónica; Hospitalización.
Summary
Introduction: comfort, a quality of life component, seeks the preservation and recovery of health. Objective: was to understand the meaning of comfort in patients with chronic disease hospitalized in Medellin-Colombia. Material and Methods: particularistic ethnographic research, with 14 participants, through semi-structured interviews and observation. Analysis was carried out with grounded theory tools, reading and rereading, data coding, and categories/subcategories were generated until theoretical saturation through theoretical sampling. Results: Categories: Interacting with others: The partner on the side and The death of another. Interacting with the health care team: Attributes of care; and Between comfort and discomfort with caregivers. Elements: communication and information. Discussion: comfort is given in part by the interaction that patients have with the health care team, especially with nursing. It was also understood what generates comfort and discomfort in patients. Personal attributes such as empathy, professional skills and the use of appropriate language are the most frequently mentioned. Likewise, information and communication are vital in the perception of comfort. Conclusions: the meaning that patients attribute to comfort is given by the interaction with the healthcare team, their personal attributes and the information provided about their health status and evolution as well as the effects of their treatment. Among those that cause discomfort: not being listened to, the negative attitude of the nursing staff, not attending to their call in a timely manner and witnessing the death of a partner.
Keywords: Patient Comfort; Chronic Disease; Hospitalization.
Resumo
Introdução: o conforto, um componente da qualidade de vida, busca a preservação e a recuperação da saúde. O objetivo era compreender o significado do conforto em pacientes com doenças crônicas hospitalizados em Medellín-Colômbia. Material e Métodos: pesquisa etnográfica particularista, com 14 participantes, mediante entrevistas semiestruturadas e observação. A análise foi realizada com ferramentas da teoria fundamentada, leitura e releitura, codificação de dados, e categorias/subcategorias foram geradas até a saturação teórica através de amostragem teórica. Resultados: Categorias: Interagindo com outros: O parceiro ao lado e A morte de outro; Interagindo com a equipe de saúde: Atributos do cuidado; e Entre conforto e desconforto com os cuidadores. Elementos: comunicação e informação. Discussão: o conforto é dado em parte pela interação que os pacientes têm com a equipe de saúde, especialmente com a enfermagem. Também foi entendido o que gera conforto e desconforto nos pacientes. Atributos pessoais como empatia, competência profissional e o uso de linguagem apropriada são os mais mencionados. Da mesma forma, a informação e a comunicação são vitais na percepção do conforto. Conclusões: O significado que os pacientes atribuem ao conforto é dado pela interação com a equipe de saúde, seus atributos pessoais e as informações fornecidas sobre o estado de saúde e evolução, assim como os efeitos de seu tratamento. Entre aqueles que causam desconforto: não ser escutados, a atitude negativa do pessoal de enfermagem, não atender prontamente seu chamado e testemunhar a morte do colega.
Palavras chave: Conforto do Paciente; Doença Crônica; Hospitalização.
Introdução
A Doença de Coronavírus surgida em 2019 (Covid-19), causada por novo coronavírus (SARS-CoV-2), é uma patologia altamente contagiosa, transmitida por gotículas, contato ou aerossóis, que se espalhou para vários países por meio de pessoas infectadas, causando proporções pandêmicas1. Os sintomas clínicos incluem febre, tosse, fadiga e raramente, infecção gastrointestinal. Idosos e pessoas com comorbidades são mais suscetíveis e vulneráveis ao desenvolvimento de complicações como a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)2,3.
A SDRA e pneumonia bilateral são os principais desafios no tratamento de pacientes diagnosticados com Covid-19. Muitos pacientes entrarão em estado crítico e haverá necessidade de intubação, para manter os parâmetros fisiológicos da função respiratória, o que exige contato próximo dos profissionais de saúde2,4,5. Entretanto, a carga viral nas vias aéreas de pessoas com o novo coronavírus é, provavelmente, elevada e contagiosa5,6 o que representa riscos significativos para aqueles que realizam o manejo de vias aéreas7,8.
Assim, os profissionais de saúde enfrentam elevado risco de exposição e infecção3. Em 25 de fevereiro de 2020, a China relatou 3387 profissionais de saúde infectados apenas em Hubei, dos quais, pelo menos 18 vieram a óbito9. Até 9 de abril de 2020, 9.282 (19%) casos de Covid-19 foram identificados em profissionais de saúde dos Estados Unidos10.
Apesar do alto risco de contaminação, as condutas clínicas sobre o manejo das vias aéreas e recomendações de especialistas nesses pacientes ainda são escassas e urgentemente necessárias8. Para garantir a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos no manejo de vias aéreas são necessárias considerações e precauções especiais7. Frente ao exposto e com a pandemia do novo coronavírus atualmente em curso, surgiu o questionamento: "Quais as práticas necessárias para garantir a segurança dos profissionais de saúde no manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19? ".
É imprescindível identificar quais são as práticas de cuidado durante ou manejo das vias aéreas dos pacientes como novos coronavírus, para que medidas preventivas e práticas seguras sejam previamente protocolizadas e implementadas, como forma de reduzir a transmissão do vírus e garantir a segurança dos profissionais de saúde durante o atendimento.
Nessa perspectiva, o presente estudo tem o objetivo de identificar as práticas necessárias para garantir a segurança dos profissionais de saúde e o manejo das vias aéreas de pacientes suspeitos ou diagnosticados com Covid-19.
Materiais e métodos
O método de síntese utilizado foi a revisão integrativa, a qual reúne, avalia e sintetiza os resultados de pesquisas sobre temática específica, cuja realização ocorreu no período de abril a maio de 2020. Para condução dessa investigação, percorreram-se cinco etapas: elaboração da questão norteadora (identificação do problema), busca dos estudos na literatura, avaliação dos estudos, análise dos dados e apresentação da revisão11.
A questão norteadora do estudo "Quais as práticas necessárias para garantir a segurança dos profissionais de saúde no manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19? " foi construída com auxílio da estratégia PICO, sendo P de população, paciente ou problema (profissionais de saúde), I de intervenção (manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19) e o elemento O (desfecho) representado pela segurança laboral. Enfatiza-se que o elemento C, de comparação entre intervenção ou grupo, não foi empregado pelo tipo de revisão desenvolvida12.
Para a busca dos estudos primários foram selecionadas as bases de dados Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Scopus, Web of Science, Science Direct, Embase, Medrxiv, acessadas pelo Portal Periódicos Capes; Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line) e PubMed Central, acessadas pela Pubmed; portal Scielo e biblioteca Cochrane.
Em cada base de dados, os descritores controlados foram delimitados pelo Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e MeSH (Medical Subject Headings). Foi empregado o cruzamento: ("Covid 19" OR Covid-19 OR corona OR coronavírus OR sars-cov-2) AND ("Intratracheal Intubation" OR "Tracheal Intubation" OR "Airways" OR "airway aspiration") AND ("clinical management" OR "Patient Safety" OR "Care safety").
Os critérios de inclusão foram publicações divulgadas em 2020, sem delimitação de idioma, e que abordassem recomendações sobre o manejo de vias aéreas em pacientes diagnosticados ou com suspeita de Covid-19. Foram excluídas teses, dissertações, editoriais, publicações que não possuíam relação direta com o tema e duplicadas.
Na avaliação dos estudos, a nomenclatura relativa ao tipo de estudo indicada pelos autores foi mantida. Quando o tipo de estudo não foi descrito de forma clara pelos pesquisadores, a análise foi fundamentada nos conceitos sobre metodologia científica de pesquisadores da enfermagem13. Assim, foram considerados para a amostra, estudos que apresentassem qualidade metodológica, evidências científicas fundamentadas e fossem atualizados quanto às referências e recomendações relacionadas ao objeto de estudo.
Segundo a questão clínica do estudo, pesquisadores propuseram hierarquias de evidências, que foram adotadas na presente revisão para classificar a força de evidência. Dessa forma, a questão clínica do estudo pode ser de Intervenção/Tratamento ou Diagnóstico/Teste diagnóstico14.
A força da evidência pode ser classificada em sete níveis, nos quais o mais forte (nível 1) às evidências de revisão sistemática ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes. Quando a questão clínica de Prognóstico/Predição ou Etiologia, a força da evidência pode ser classificada em cinco níveis, nos quais o mais forte (nível I) consiste nas evidências de síntese de estudos de coorte ou de caso-controle. Com relação à questão clínica sobre Significado, a força da evidência pode ser classificada em cinco níveis, sendo o mais forte (nível I) as evidências de metassíntese de estudos qualitativos14.
A extração dos dados dos estudos primários foi executada com o subsídio de instrumento elaborado e submetido à validação aparente e de conteúdo15. A análise dos dados da revisão integrativa foi elaborada na forma descritiva. Para cada estudo incluído, elaborou-se quadro-síntese composto pelas seguintes variáveis: título do artigo, autor (es), periódico, ano de publicação, tipo de estudo, principais resultados e conclusões, o qual permitiu a comparação das diferenças e similaridades entre as pesquisas e organização dos dados.
Os aspectos éticos e legais foram respeitados. Os estudos incluídos na pesquisa tiveram os nomes dos seus autores devidamente referenciados.
Resultados
A partir da busca nas bases de dados, foram encontradas 389 publicações: PubMed Central= 34 Medline=2; Science Direct=339; Scopus=19; Cinahl=0; Web of Science=1; Embase=1; Medrxiv=0 Cochrane=0; Scielo=0.
Após a leitura do título e resumo de cada publicação, 11 eram duplicadas e foram excluídas. Os demais artigos (n=378), após aplicação dos critérios de seleção, foram excluídas 339 publicações que não se tinham relação com o objeto da pesquisa. Em seguida 39 publicações foram classificadas como potencialmente elegíveis, às quais foram analisadas na íntegra. Em seguida, 22 estudos foram excluídos, pois alguns não respondiam a questão norteadora e outros não apresentavam de forma explícita o delineamento da pesquisa. Assim, 17 estudos compuseram a amostra da revisão, conforme figura 1.
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção dos estudos adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA)
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
Dos 17 estudos selecionados, onze foram classificados com tipo de questão clínica Intervenção/Tratamento ou Diagnóstico/Teste diagnóstico, sendo dois com nível de evidência III, três com nível VI e seis com nível VII; seis foram classificados com tipo de questão clínica Prognóstico/Predição ou Etiologia, sendo um com nível de evidência III, dois com nível de evidência VI e três com nível V. A caracterização dos estudos apresenta-se no quadro 1.
Quadro 1 – Caracterização dos estudos, segundo autor (es), ano de publicação, tipo de estudo, questão clínica e nível de evidência, (n=17), Sobral, Ceará, Brasil, 2020
*V- Evidência proveniente de opinião de especialistas; †VII- Evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas; §IV- Evidências de um único estudo qualitativo ou descritivo; *VI- Evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; †III - Evidências de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; §III- Evidência de metassíntese de estudos qualitativos ou descritivos.
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
A partir da leitura completa dos estudos que compuseram a amostra da revisão, foram elencadas as recomendações de práticas para segurança dos profissionais de saúde, no manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19. As sugestões de condutas foram enumeradas conforme os procedimentos descritos na literatura científica e encontram-se apresentadas nos quadros 2, 3, 4 e 5.
O procedimento mais comum no manejo de vias aéreas foi a intubação endotraqueal. As principais recomendações descritas durante esse procedimento são: ser realizada por equipe experiente, treinada, mínima e profissionais dos grupos de risco para Covid-19 não devem fazer parte da equipe (Quadro 2).
Quadro 2 - Recomendações para práticas de garantia da segurança dos profissionais de saúde na intubação endotraqueal de pacientes com Covid-19. Sobral, Ceará, Brasil, 2020.
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
Durante a extubação do paciente, assim como na intubação, deve ser empregado o mesmo rigor de precaução, nível de EPI's, condições e logística, dentre outras recomendações de segurança, detalhadas no quadro 3.
Quadro 3 - Recomendações para práticas de garantia da segurança dos profissionais de saúde durante extubação de pacientes com Covid-19. Sobral, Ceará, Brasil, 2020.
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
Durante procedimento de broncoscopia nos pacientes com Covid-19 devem ser seguidas rigorosamente as medidas básicas de controle de infecção, diante do risco de exposição a aerossóis (Quadro 4).
Quadro 4 - Recomendações para práticas de garantia da segurança dos profissionais de saúde durante broncoscopia de pacientes com Covid-19. Sobral, Ceará, Brasil, 2020.
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
No quadro 5, são descritas recomendações de segurança durante o procedimento de traqueostomia.
Quadro 5 - Recomendações para práticas de garantia da segurança dos profissionais de saúde durante traqueostomia de pacientes com Covid-19. Sobral, Ceará, Brasil, 2020.
Fonte: elaboração pelos autores (2020)
Discussão
A Covid-19 é uma doença que causa deficiência nas estruturas do aparelho respiratório, o que leva a deficiências de funções da respiração e necessidade de manejo das vias aéreas para maximizar as taxas de sobrevida dos pacientes internados31. Contudo, o manejo das vias aéreas de pacientes com Covid‐19 é um procedimento de alto risco, mediante a probabilidade de formação de aerossóis, o que aumenta potencialmente o risco de infecção entre os profissionais de saúde32.
Neste estudo, foram apresentadas recomendações que podem contribuir com a redução de transmissão do vírus e contribuir com a segurança dos profissionais de saúde durante manejo de vias aéreas avançadas, como intubação e extubação endotraqueal, broncoscopia e traqueostomia.
O procedimento mais comum no manejo de vias aéreas nessa clientela foi a intubação endotraqueal. Isso pode estar relacionado ao fato de o vírus SARS-COV-2 promover déficit nos parâmetros fisiológicos da função respiratória dos pacientes e culminar na necessidade de ventilação mecânica.
Pesquisa na China indicou que 14% dos pacientes com Covid-19 desenvolveram dispneia, taquipneia, dessaturação periférica de oxigênio (Spo2) menor ou igual a 93%, índice de oxigenação deficiente com uma razão Pao2/Fio2 <300 mmHg em 48hrs33. Tais complicações podem levar a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda que requer terapias de oxigênio e ventilação mecânica34,35.
As principais recomendações sobre intubação para ventilação artificial descritas nos estudos foram realização do procedimento por equipe experiente, treinada, mínima e exclusão de profissionais dos grupos de risco para Covid-198,16,18,19,21,23,26. Esses achados justificam-se uma vez que profissionais mais experientes e/ou treinados tendem a realizar menos de tentativas para sucesso na intubação orotraqueal. Além disso, a menor quantidade de profissionais presentes para o procedimento, resulta em menor exposição da equipe, aos riscos biológicos dos aerossóis.
Ademais, deve ser realizada em sequência rápida sem ventilação intermediária, pois o uso de ventilação com pressão positiva durante o procedimento aumenta as chances de aerossolização7,8,16-20. Tais aerossóis, por permanecerem mais tempo suspensos no ar, constituem maior risco ocupacional para a equipe que realizou assistência ao paciente e para as pessoas que utilizarão o mesmo espaço físico, posteriormente.
Assim como na intubação, o processo de extubação do paciente com Covid-19 carece de precauções especiais, pois, para os profissionais de saúde intensivistas, é um dos momentos que representa o maior risco de exposição, por envolver contato direto com gotículas respiratórias36,37.
Os pacientes que necessitam de intubação para insuficiência respiratória ou cirurgia de emergência provavelmente permanecerão infecciosos no momento da extubação38. Assim, é necessário rigor de precaução com uso adequado de EPI's, que são essenciais para redução do risco de transmissão viral aos prestadores de serviços de saúde30. Assim, é necessário esforço coordenado, com total apoio dos gestores hospitalares, para garantir os insumos necessários para manejo de vias aéreas39.
Durante a broncoscopia, também pode haver a formação de aerossóis e esse procedimento só deve ser realizado se absolutamente necessário, seguindo recomendações específicas16,29 (Kluge et al., 2020; Pérez et al., 2020; Mei et al., 2020). As medidas de proteção contra aerossóis infecciosos derivados da broncoscopia são: uso de proteção respiratória no nível do respirador, salas de pressão negativa sempre que possível, além de equipe mínima e treinada27,29,40.
Pesquisa nos Estados Unidos, que sumarizou diretrizes de sociedades de pneumologia em relação à broncoscopia, infere que todas as diretrizes sugerem que a broncoscopia é relativamente contraindicada na Covid‐19 e desempenha papel limitado no diagnóstico e tratamento da doença29,40.
Outro procedimento incluído no manejo de vias aéreas é a traqueostomia. Pesquisadores italianos revelaram que, com o cenário de pandemia do novo coronavírus, está ocorrendo aumento esperado dos procedimentos de traqueostomia22. Pacientes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sedados, que necessitam de intubação prolongada, geralmente requerem manejo mais seguro e prolongado das vias aéreas, que constitui indicação para a traqueostomia29,40.
Revisão sistemática realizada por pesquisadores do Egito revelou que a traqueostomia precoce, realizada nos primeiros sete dias após a intubação orotraqueal, está associada a redução da duração da ventilação mecânica, taxa de mortalidade e tempo de permanência na UTI41. Contudo, é válido inferir que, devido ao acesso direto às vias aéreas, a traqueostomia pode gerar elevada quantidade de gotículas e apresenta maior probabilidade de formação de secreções, o que demanda manipulação frequente, para troca constante de curativo.
Dessa forma, o procedimento deve ser realizado mediante avaliação do risco-benefício, com utilização correta de EPI's, equipe pequena e restrita, em sala com pressão negativa, se possível, com uso de bloqueadores neuromuscular eficazes e de rápida ação, com observação da necessidade de troca do curativo apenas em casos de vazamento do estoma7,22,24.
Devido à formação de aerossóis, os procedimentos nas vias aéreas (intubação, extubação, broncoscopia, traqueotomia, entre outros) só devem ser realizados com medidas de proteção adequadas (incluindo máscara FFP2/FFP3 e óculos de proteção) e se for absolutamente necessário16. Todas as medidas proteção-padrão devem, portanto, ser tomadas para minimizar os riscos à prestação de serviços de saúde, particularmente para manter o número de profissionais de saúde capazes de gerenciar a significativa população esperada de pacientes críticos18.
As limitações do presente estudo relacionam-se, principalmente, ao delineamento das publicações incluídas na amostra da revisão, tendo em vista que a maioria trata-se de pesquisas descritivas, com a ausência de métodos experimentais. Ademais, alguns procedimentos, como a aspiração de vias aéreas, e oxigenoterapia, apesar de ser comum na prática de pacientes críticos com Covid-19, não foram identificadas recomendações que norteiam sua prática.
Conclusão
As práticas necessárias para garantir a segurança dos profissionais de saúde no manejo de vias aéreas de pacientes com Covid-19 foram elencadas conforme os principais procedimentos identificados, os quais destacam-se a intubação endotraqueal, extubação, broncoscopia e traqueostomia.
Assim, pode-se considerar que a intubação endotraqueal deve ser realizada por equipe experiente, treinada, mínima e que profissionais de grupos de risco para Covid-19 não devem fazer parte desta equipe; na extubação não é recomendado utilizar cateter nasal de alto fluxo após o procedimento; a broncoscopia deve ser realizada em sala isolada e com pressão negativa; a traqueostomia poderá ser considerada precocemente, mas o risco-benefício deve ser avaliado.
As recomendações verificadas neste estudo poderão subsidiar o gerenciamento de vias aéreas, bem como, direcionar o desenvolvimento de tecnologias assistenciais, educacionais ou gerenciais que auxiliem o processo de cuidar e fomentem a cultura de segurança, com ênfase na atenuação do risco para o profissional de saúde e redução de iatrogenias.
Declaração de conflito de interesses: Os autores não têm conflito de interesses.
Referências