Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0) Rev Cuid. 2021; 12(3): e2234
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2234
REFLECTION ARTICLE
Plan de cuidados de enfermería para la prevención de úlceras por presión secundarias a la posición prono en pacientes COVID-19
Nursing care plan for the prevention of pressure ulcers secondary to prone positioning in COVID-19 patients
Plano de cuidados de enfermagem para a prevenção de úlceras por pressão secundárias à posição prona em pacientes com COVID-19
Lyda Z. Rojas1, Liliana Andrea Mora Rico2, Jennifer Vanesa Acosta Barón3, Luisa Yaneth Cristancho Zambrano4, Yurley Dayanna Valencia Barón5, Juliana Alexandra Hernández Vargas6
Recibido: 30 de Outubro de 2020
Aceptado: 02 de agosto de 2021
Publicado: 13 de septiembre de 2021
Como citar este artículo: Rojas LZ, Mora Rico LA, Acosta Barón JV, Cristancho Zambrano LY, Valencia Barón YD, Hernández Vargas JA. Plan de cuidados de enfermería para la prevención de úlceras por presión secundarias a la posición prono en pacientes COVID-19. Revista Cuidarte. 2021;12(3):e2234. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.2234
Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)
Resumen
Introducción: La posición prono (PP) es una alternativa terapéutica ampliamente recomendada e implementada en los pacientes con COVID-19. Sin embargo, aunque es un procedimiento no invasivo, es complejo y se asocia con eventos adversos como las úlceras por presión (UPP). Nuestro objetivo es proponer un plan de cuidados de enfermería basado en el lenguaje estandarizado NANDA-I, NIC, NOC para la prevención de las UPP secundarias a la PP en la enfermedad de COVID-19. Síntesis del contenido: En los pacientes con COVID-19, además de factores de riesgo propios del paciente como la edad avanzada y la presencia de comorbilidades, la PP contribuye a la presencia de los diagnósticos de enfermería de riesgo de úlcera por presión [00249], de deterioro de la integridad cutánea [00047] y tisular [00248]. Por su parte, la intervención de enfermería prevención de úlceras por presión [3540], es clave para minimizar el desarrollo de esta complicación, mejorar la calidad de la atención y el pronóstico en este tipo de pacientes. Finalmente, para determinar la efectividad del cuidado de enfermería se proponen los resultados NOC consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas [0204] e integridad tisular: piel y membranas mucosas [1101]. Conclusión: La PP es una terapia coadyuvante recomendada para el manejo de los pacientes con COVID-19 críticamente enfermos, debido a que optimiza la función pulmonar, sin embargo está asociada a eventos adversos como las UPP. Este artículo presenta recomendaciones basadas en una revisión narrativa para facilitar la implementación de cuidados de enfermería preventivos que reduzcan su frecuencia en esta población.
Palabras clave: Prevención & control, Úlcera por presión, Posición prona, Infecciones por Coronavirus, Pandemias.
Abstract
Introduction: Prone position (PP) is a therapeutic alternative widely used and recommended in patients with COVID-19. Although PP is a non-invasive procedure, it is complex and could be associated with complications such as the development of pressure ulcers (PU). We aimed to propose a standardized nursing care plan in terms of NANDA-International, NIC (Nursing Interventions Classification) and NOC (Nursing Outcomes Classification) to prevent PU secondary to the PP in people with COVID-19.Content synthesis: In patients with COVID-19, in addition to risk factors such as advanced age and the presence of comorbidities, PP contributes to the presence of pressure ulcer risk nursing diagnoses [00249], of deterioration of skin [00047] and tissue [00248] integrity. On the other hand, the nursing intervention for the prevention of pressure ulcers [3540], due to the specificity and scientific basis of its activities, is key to minimize the development of this complication, improve the quality of care and the prognosis in this type of patients. Finally, to evaluate the effectiveness of nursing care, we propose the nursing results (NOC): consequences of immobility: physiological [0204] and tissue integrity: skin and mucous membranes [1101]. Conclusion: PP is a recommended adjunctive therapy for the management of critically ill COVID-19 patients due to its benefits to improve lung function. However, it is associated with adverse effects such as PU. This article presents recommendations based on a narrative review for a better implementation of preventive nursing care that reduces the frequency of PU in this population.
Keywords: Prevention & control, Pressure Ulcer, Prone Position, Coronavirus infections, Pandemics.
Resumo
Introdução: A posição prona (PP) é uma alternativa terapéutica amplamente recomendada e implementada em pacientes com COVID-19. No entanto, embora seja um procedimento não invasivo, é complexo e está associado a eventos adversos, como úlceras por pressão (UP). Nosso objetivo é propor um plano de cuidados de enfermagem baseado na linguagem padronizada NANDA-I, NIC, NOC para a prevenção de UP secundárias à PP na doença COVID-19.Síntese de conteúdo: Em pacientes com COVID-19, além dos próprios fatores de risco do paciente, como idade avançada e presença de comorbidades, a PP contribui para a presença de diagnósticos de enfermagem de risco de úlcera por pressão [00249], de deterioração da pele [00047] e do tecido Integridade. Por sua vez, a intervenção de enfermagem na prevenção de úlceras por pressão [3540] é fundamental para minimizar o desenvolvimento desta complicação, melhorar a qualidade da assistência e o prognóstico neste tipo de paciente. Por fim, para determinar a eficácia da assistência de enfermagem, são propostos os resultados da NOC, consequências da imobilidade: fisiológicas [0204] e integridade do tecido: pele e mucosas [1101].
Conclusão: PP é uma terapia adjuvante recomendada para o tratamento de pacientes graves com COVID-19, pois otimiza a função pulmonar, porém está associada a eventos adversos, como UP. Este artigo apresenta recomendações baseadas em revisão narrativa para facilitar a implementação de cuidados preventivos de enfermagem que reduzam sua frequência nesta população.
Palavras chave: Prevencão & controle, Lesão por Pressão, Decúbito Ventral, Infecções por coronavirus, Pandemias.
Introducción
La característica principal de la enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19) es la lesión pulmonar aguda manifestada en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)1 cuya prevalencia oscila entre el 20-41%2. La posición prono (PP) se indica entre el 16%3 y el 33%4 de las personas con SDRA para manejar la lesión pulmonar asociada a la ventilación y promover la oxigenación en los casos graves1,5,6. En la PP el paciente está acostado horizontalmente con la parte frontal del cuerpo hacia abajo y la cabeza ubicada neutralmente; es diferente de la pronación (es decir, la rotación del antebrazo de manera que la palma de la mano quede hacia abajo) y opuesta a la posición supina7.
La PP está indicada en cirugías de columna, cuello, neurocirugía, colorrectales, vasculares y más recientemente, para el manejo de los pacientes con COVID-195. Los principales mecanismos por los que la PP mejora la condición de los pacientes con SDRA son: mejorar la captación en las regiones pulmonares dorsales, aumentar el volumen pulmonar al final de la espiración y la elasticidad de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar y optimizar el volumen corriente8.
Según los resultados de dos metaanálisis, la PP se asoció con una disminución de la mortalidad, aunque no fue estadísticamente significativa9,10, sin embargo, en los análisis de subgrupos se evidenció que la PP disminuyó el riesgo de morir en el 42% de los pacientes ventilados con volumen corriente bajo; de éstos, el 40% se encontraba en pronación prolongada, el 51% en instauración de la PP antes de las 48 horas de evolución de la enfermedad y el 49% en hipoxemia9. Asimismo, redujo la mortalidad en 26% en los pacientes con 12 horas o más de duración de la PP y en aquellos con SDRA moderado a severo y la relación PaO2/FiO2 al día cuarto fue significativamente mayor en el grupo de PP en comparación con el de posición supina (diferencia de medias: 23,5; IC 95% 12,4 a 34,5)10.
Debido a estos beneficios y a la buena respuesta a la ventilación en los pacientes críticos en PP, su uso se ha incrementado como alternativa terapéutica en el manejo del COVID-1911, llevando a que sea recomendada internacionalmente en la guías de práctica clínica de cuidados intensivos12,13.
Sin embargo, la PP tiene algunos aspectos a considerar para su implementación. Aunque es un procedimiento no invasivo, es complejo y puede generar importantes eventos adversos que requieren de equipos capacitados para su prevención. Adicionalmente, es una tarea agotadora y demandante para el personal de las unidades de cuidados intensivos sometido a condiciones de estrés6, que sumadas a las particularidades de la pandemia, como la incertidumbre constante sobre los recursos, las capacidades y los riesgos que enfrentan los trabajadores de la salud, así como la exposición al sufrimiento, la muerte y las amenazas a su propia seguridad, incrementan la carga laboral, especialmente del personal de enfermería14.
Por otra parte, la PP se asocia con complicaciones como el desarrollo de úlceras por presión (UPP), siendo el evento adverso más frecuente (34%), seguido de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (21%), la obstrucción del tubo orotraqueal (15%), la extubación accidental (11%), la pérdida del acceso venoso (11%), el neumotórax (6%) y el desplazamiento del tubo orotraqueal (4%)9. Particularmente, en los pacientes con COVID-19 ventilados en PP, la prevalencia de las UPP oscila entre el 48%15 y el 61%16. En términos de su localización, se observó una mayor frecuencia en el mentón, la frente, los pómulos y la nariz16 y en cuanto a su severidad, las lesiones grado II son las más comunes (~64%)17,18.
Se han descrito diversos factores asociados con el desarrollo de UPP secundarias a la PP en comparación con la posición supina, los cuales incrementan hasta 3.3 veces el riesgo de UPP, con mayor afectación del área facial como se expuso previamente19-22. Estos factores son similares a los descritos en otras poblaciones críticamente enfermas que requieren PP dentro del plan de manejo, incluyendo: a) la inmovilidad, la mala percepción y respuesta sensorial y, b) la susceptibilidad y tolerancia individual donde las características de la piel, la pobre perfusión y nutrición, la diabetes, el exceso de humedad y la albúmina disminuida son factores contribuyentes23. Además de lo anterior, un claro factor de riesgo es el promedio de duración de la PP, que se relaciona directamente con la aparición y la severidad de las UPP en las personas con COVID-1915-17, incrementando sustancialmente el riesgo, incluso desde el tercer día15.
En relación con el tratamiento de las UPP, este es largo y genera una carga económica importante para el sistema de salud. En los Estados Unidos, se gastan aproximadamente $11 mil millones de dólares anuales derivados de su cuidado y, entre $500 y $70.000 en una sola herida24. Aunque no se ha realizado una estimación del incremento en los costos asociados al cuidado de las UPP en los pacientes con COVID-19 se hipotetiza un impacto importante, a tal punto que el cuidado de las heridas ha cobrado mayor relevancia, pasando de ser un área subestimada a un eje clave dentro de las guías y protocolos de atención, incluyendo las relacionadas con los cuidados de enfermería.
En este sentido, además del control de los síntomas y el tratamiento de las complicaciones secundarias a la COVID-19, se deben implementar medidas preventivas frente a las UPP derivadas de la PP21, con el fin de disminuir la alta tasa de incidencia de este evento adverso producto de la atención en salud de los pacientes con SDRA.
En consideración con lo expuesto, el objetivo de este artículo es proponer un plan de cuidados de enfermería basado en los lineamientos establecidos en NANDA Internacional (NANDA-I), NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification) para la prevención de las UPP secundarias a la PP en la enfermedad de COVID-19, con el fin de orientar la implementación y evaluación de intervenciones basadas en una revisión narrativa que contribuyan a una mayor seguridad y calidad de la atención, teniendo en cuenta que las UPP se consideran un evento adverso producto de fallas en la atención de enfermería.
Factores de riesgo y diagnósticos de enfermería en las UPP
Los pacientes con COVID-19 hospitalizados en unidades de cuidado crítico presentan factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las UPP como los extremos de la vida (edad avanzada 60,5 ± 14,5 años), el estado nutricional desequilibrado (sobrepeso/obesidad, con una mediana del índice de masa corporal de 30,5, Q1=26,6; Q3=36,2), los agentes químicos/secreciones (náuseas o vomito 17,7%, diarrea 20,8%), las comorbilidades (hipertensión 59,7%, diabetes 38,9%, enfermedades pulmonares crónicas 24,0%) y la hipoperfusión (mediana PaO2/FiO2 124, Q1=86; Q3=188) generada por la disnea (74,9%), la fatiga (32,5%) o el tratamiento con vasopresores (48,3%)25.
De igual forma, los casos graves tienen menores niveles de hemoglobina comparados con los moderados (diferencia de medias ponderada de hemoglobina -4,08 g/L; IC del 95% -5,12; -3,05)26 y fricción con la superficie/disminución de la movilidad (posición prono 27,0% y 38,5%)25,27 así como hipertermia (fiebre mediana 38,1°C, Q1=37,3; Q3=38,9)25.
Teniendo en cuenta estas características y la coincidencia de estos factores de riesgo con los enunciados en NANDA-I, se proponen tres diagnósticos de enfermería para prevenir las UPP secundarias a la PP en la enfermedad de COVID-19: “riesgo deterioro de la integridad cutánea [00047]” definido como la susceptibilidad a una alteración de la epidermis y/o de la dermis que puede comprometer la salud, “riesgo de deterioro de la integridad tisular [00248]” definido como susceptible a una lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema intertegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula de la articulación y/o ligamento que puede comprometer la salud y, el “riesgo de úlcera por presión [00249]” definido como la susceptibilidad a lesiones localizadas de la piel y/o tejido subyacente por lo general en un relieve óseo como resultado de la presión, o la presión en combinación con el cizallamiento28.
Cuidados de enfermería para la prevención de las UPP
Para la selección de las intervenciones y los resultados de enfermería se tuvo en cuenta los vínculos entre las clasificaciones NANDA-I (2018-2020), NOC (6ª edición) y NIC (7ª edición), identificados con la herramienta NNNConsult28. Se priorizó la intervención “Prevención de úlceras por presión [3540]” definida como la prevención de la formación de UPP en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas, dada su robustez para atender los factores de riesgo identificados en los tres diagnósticos de enfermería previamente propuestos y el alcance general de las actividades que sugiere. Para fundamentar las actividades descritas en dicha intervención se realizó una revisión narrativa, para lo cual se hicieron búsquedas en las bases de datos PUBMED, EMBASE y CINALH, combinando los siguientes términos libres: “Pressure Ulcers” OR “Pressure Sore” OR “Pressure Injuries” AND “Prone Position” AND “COVID-19”. Se seleccionaron los artículos que permitieron justificar las actividades seleccionadas (Tabla 1).
Tabla 1. Intervención de enfermería: Prevención de úlceras por presión (3540)
NIC: Nursing Intervention Classification.
Evolución y eficiencia de los cuidados preventivos de las UPP
En la Tabla 2 se observa un ejemplo de la operacionalización del indicador úlceras por presión [20401]28 utilizando las escalas de evaluación del riesgo de UPP. Cada parámetro evaluado califica del 1 al 4 (siendo 1 el peor estado 1 y 4 el mejor) y en términos de los resultados de enfermería (Grave:1, Moderado:2, Leve:3 y Ninguno:4), arbitrariamente omitimos la categoría “sustancial” para que coincida con las escalas de medición de los instrumentos para evaluar el riesgo de UPP y así no alterar sus propiedades psicométricas.
Tabla 2. Operacionalización del indicador úlceras por presión [20401] utilizando las escalas de evaluación del riesgo
NOC: Nursing Outcomes Classification.
Figura 1. Áreas potenciales de presión en la posición prono
Fuente: propia.
Figura 2. Guía del uso profiláctico de apósitos para disminuir la presión y prevenir las úlceras por presión
Fuente: propia.
Figura 3. Posición de natación, estilo libre
Fuente: propia. Los puntos de presión de la figura corresponden a la superficie del cuerpo que mira hacia el colchón, previamente descritos en la figura 1.
Consideraciones Finales
Se requieren equipos de trabajo capacitados y entrenados tanto para brindar los cuidados relacionados con la PP como para prevenir las UPP, debido a que lo anterior demanda un trabajo más intenso y es todo un desafío para el personal de enfermería. Existe una herramienta para demostrar la competencia de enfermería en la PP de los pacientes y evalúa cinco aspectos: 1) indica las condiciones para colocar al paciente en la PP; 2) declara las contraindicaciones para la PP; 3) prepara al paciente para la PP; 4) ayuda al paciente a colocarse en la PP y garantiza una posición anatómica correcta, y 5) evalúa la respuesta del paciente a la PP55, la cual podría ser útil a nivel clínico.
En resumen, la PP es una terapia coadyuvante recomendada para el manejo de pacientes con COVID-19 críticamente enfermos con manifestaciones de SDRA grave. Su uso se ha incrementado debido a los beneficios para mejorar la función pulmonar, sin embargo, también se ha asociado a eventos adversos como las UPP y otras complicaciones. Este artículo presenta recomendaciones basadas en la literatura científica para sustentar un plan de cuidados de enfermería dirigido a la implementación de actividades preventivas que reduzcan la frecuencia de las UPP secundarias a la PP en la enfermedad de COVID-19, promoviendo el cuidado integral de calidad. Sin embargo, se debe tener precaución en la interpretación de estas recomendaciones dado que se realizó una revisión narrativa para sustentar el plan de cuidados y, debido al alcance de la misma no se evaluó la calidad metodológica de los artículos, por lo que se requiere de una búsqueda sistemática para definir su nivel de evidencia y grado de recomendación en la práctica clínica de enfermería.
Financiación: La elaboración de este artículo no requirió financiación.
Agradecimientos: Los autores agradecen a Juan Daniel Polanco Muñoz por el diseño de las imágenes presentadas en este artículo.
Referências