Resumo

 

Introdução: A ocorrência frequente de eventos adversos durante a internação hospitalar demanda meios proativos de gerenciamento de riscos, incluindo a verificação de rastreadores/triggers. Objetivo: verificar os fatores associados aos triggers e eventos adversos na internação pediátrica. Material e Métodos: Pesquisa transversal embasada na metodologia do Institute for Healthcare Improvement (IHI), por meio da aplicação do Paediatric Trigger Tool (PTT) a uma amostra (n=194) de prontuários de pacientes pediátricos de um hospital do Centro-Oeste do Brasil. Foi realizada análise estatística descritiva, inferencial e regressão de Poisson. Resultados: Mais da metade (n=107; 55,15%) dos pacientes apresentou pelo menos um trigger na internação. Foram identificados 204 triggers/gatilhos, com maior ocorrência de queda de hemoglobina/hematócrito (9,80%), queda de saturação de oxigênio (9,80%) e aumento de marcadores de funções renais (9,20%). Do total de gatilhos, 64 (31,37%) eventos adversos foram confirmados, os quais foram classificados majoritariamente como dano temporário com necessidade de suporte ao paciente (65,62%). O tempo de internação (p-valor=0,004) e o caráter da internação (p-valor<0,001) foram variáveis associadas à ocorrência de triggers. Caráter de internação e admissões provenientes de outras instituições foram preditores na ocorrência de triggers e eventos adversos. Discussão: O estudo encontrou 31,37% dos triggers resultando em danos ao paciente, a detecção precoce é essencial na segurança do paciente pediátrico, internações prolongadas estão ligadas a infecções e eventos adversos, transferências de pacientes exigem medidas de segurança rigorosas e eficazes. Conclusões: internações prolongadas e crianças admitidas via transferência merecem atenção a triggers e/ou eventos adversos concretizados.

Palavras-Chave: Eventos Adversos; Gestão de Riscos; Rastreamento; Segurança do Paciente; Enfermagem Pediátrica.

 

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Abstract

 

Introduction: The frequent occurrence of adverse events during hospital admission demands proactive means of risk management, including checking trackers/triggers. Objective: to verify the factors associated with triggers and adverse events in pediatric hospitalization. Material and Methods: Cross-sectional research based on the Institute for Healthcare Improvement (IHI) methodology, through the application of the Pediatric Trigger Tool (PTT) to a sample (n= 194) from medical records of pediatric patients from a hospital in the Center-West of Brazil. Descriptive, inferential statistical analysis and Poisson regression were performed. Results: More than half (n=107; 55.15%) of patients had at least one trigger upon admission. 204 triggers were identified, with the highest occurrence of a drop in hemoglobin/hematocrit (9.80%), a drop in oxygen saturation (9.80%) and an increase in kidney function markers (9.20%). Of the total triggers, 64 (31.37%) adverse events were confirmed, which were mostly classified as temporary damage requiring patient support (65.62%). The length of stay (p-value=0.004) and the nature of the hospitalization (p-value<0.001) were variables associated with the occurrence of triggers. Character of hospitalization and admissions from other institutions were predictors of the occurrence of triggers and adverse events. Discussion: The study found 31.37% of triggers resulting in harm to the patient, early detection is essential in pediatric patient safety, prolonged hospitalizations are linked to infections and adverse events, patient transfers require rigorous and effective safety measures. Conclusions: Prolonged hospitalizations and children admitted via transfer deserve attention to triggers and/or adverse events.

KeyWords: Adverse Events; Risk Management; Tracking; Patient Safety; Pediatric Nursing.

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Resumen

 

Introducción: La frecuente aparición de eventos adversos durante el ingreso hospitalario exige medios proactivos de gestión de riesgos, incluida la verificación de rastreadores/disparadores. Objetivo: verificar los factores asociados a desencadenantes y eventos adversos en la hospitalización pediátrica, Material y Métodos: Investigación transversal basada en la metodología Institute for Healthcare Improvement (IHI), mediante la aplicación del Pediatric Trigger Tool (PTT) a una muestra (n= 194) de historias clínicas de pacientes pediátricos de un hospital del Centro-Oeste de Brasil. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos, inferenciales y regresión de Poisson. Resultados: Más de la mitad (n=107; 55,15%) de los pacientes presentaron al menos un desencadenante al ingreso. Se identificaron 204 desencadenantes, con mayor incidencia de descenso de la hemoglobina/hematocrito (9,80%), descenso de la saturación de oxígeno (9,80%) y aumento de los marcadores de función renal (9,20%). Del total de desencadenantes, se confirmaron 64 (31,37%) eventos adversos, los cuales en su mayoría fueron clasificados como daños temporales que requirieron apoyo del paciente (65,62%). La duración de la estancia (p-valor=0,004) y la naturaleza de la hospitalización (p-valor<0,001) fueron variables asociadas con la aparición de desencadenantes. El carácter de la hospitalización y los ingresos de otras instituciones fueron predictores de la aparición de desencadenantes y eventos adversos. Discusión: El estudio encontró que el 31,37% de los desencadenantes resultan en daño al paciente, la detección temprana es esencial en la seguridad del paciente pediátrico, las hospitalizaciones prolongadas están vinculadas a infecciones y eventos adversos, los traslados de pacientes requieren medidas de seguridad rigurosas y efectivas. Conclusiones: Las hospitalizaciones prolongadas y los niños ingresados ​​vía traslado merecen atención a los desencadenantes y/o eventos adversos.

Palabras Clave: Eventos Adversos; Gestión de Riesgos; Seguimiento (Tamizaje); Seguridad del Paciente; Enfermería Pediátrica.

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Introdução 

Na hospitalização pediátrica, a oferta do cuidado seguro e de qualidade a criança e/ou adolescente e família, considerando o contexto clínico, sociocultural e organizacional, permeia inúmeros desafios em virtude da maior vulnerabilidade à incidência de eventos adversos (EA). Isso decorre de fatores intrínsecos – como estágios do crescimento e desenvolvimento – e aspectos anatômicos e fisiopatológicos peculiares a essa clientela¹. Além disso, elementos como a organização e gestão do trabalho podem favorecer a ocorrência de incidentes e EA em pediatria, evidenciados pela evitabilidade de uma elevada proporção destas ocorrências².

Estudo brasileiro feito no Ceará verificou uma ocorrência de eventos adversos notificados como never events e óbitos em recém-nascidos com idade > 28 dias de 7,5% e crianças com idade entre 5-11 anos de 5%³. Ainda no Brasil, observou-se num período de seis anos (2008-2013) 3.330 reações adversas em crianças, sendo que 28% dos relatos suspeitos das reações adversas medicamentosas envolviam menores de um ano, e quase 30% das notificações envolveram o uso off label dos medicamentos⁴. No México, em um hospital pediátrico, 81% das reações adversas medicamentosas foram consideradas graves, sendo 0,7% com sequelas e 1,10% evoluíram para óbito⁵.

A incidência, gravidade e evitabilidade de EA são fatores que justificam o melhor gerenciamento de riscos, inclusive na hospitalização pediátrica⁶. Para isso, ferramentas de investigação de EA e de triggers/gatilhos são instrumentos que qualificam o gerenciamento de riscos e podem colaborar para a segurança do paciente, pediátrico ou não.⁷ Trigger/gatilho é definido como uma palavra sinalizadora/rastreador ou pista que ajuda determinado revisor a encontrar um EA ou situação que possa favorecer a sua ocorrência. Por sua vez, EA é um incidente que resulta em dano ao paciente.⁸

Existem variadas formas de investigação de EA nas instituições hospitalares, que são respaldadas por instrumentos de detecção, incluindo: revisão do prontuário do paciente; análise dos índices de gravidade, mortalidade e morbidade; verificação dos sistemas de notificação voluntários; observação direta e a avaliação dos sistemas de ouvidoria.^7-9 Uma revisão de literatura recente⁷ que analisou 13 estudos primários apontou que os métodos/instrumentos de revisão retrospectiva de prontuários para avaliação da incidência e evitabilidade de EA em hospitais mais frequentes foram o Harvard Medical Practice Study, o Canadian Adverse Event Study, o Quality in Australian Health Care Study e o Global Trigger Tool. A relevância dessas ferramentas se dá justamente pela persistente baixa notificação de eventos adversos nas organizações de saúde, motivada especialmente pelo medo,⁹ portanto, são meios que podem aproximar a gestão de riscos à realidade assistencial, que é dinâmica e complexa.

Conhecer quais pacientes são mais suscetíveis aos triggers e aos EA, sensíveis ao emprego de ferramentas de rastreio, pode contribuir de forma robusta ao avanço científico e clínico-gerencial no cenário do gerenciamento de riscos e segurança do paciente pediátrico, pois se trata de uma clientela com particularidades assistenciais e maior susceptibilidade a ocorrência de incidentes. Deste modo, este estudo teve o intuito de responder as seguintes perguntas: quais são os fatores associados aos triggers/gatilhos e aos eventos adversos na internação pediátrica? E, quais são os triggers associados aos eventos adversos na internação pediátrica? Com isso, o objetivo consistiu em verificar os fatores associados à ocorrência de triggers e eventos adversos em crianças hospitalizadas.

Materiais e Métodos

Estudo transversal, analítico e retrospectivo. Foi realizado na unidade de internação pediátrica de em um hospital universitário público de médio porte da região Centro-Oeste do Brasil. A unidade estudada é referenciada no estado para tratamento de doenças crônicas, raras e infectocontagiosas e conta com 14 leitos de internação entre pacientes clínico-cirúrgicos vinculados exclusivamente ao Sistema Único de Saúde.

A população foi constituída da totalidade (N=608) de prontuários físicos provenientes dos pacientes que estiveram internados no setor no ano de 2019. Para conseguir alcançar os objetivos do estudo, calculou-se o tamanho mínimo necessário da amostra, utilizando a seguinte expressão¹⁰:

 

n = {z2 * p * (1 – p) * N}/{ e2 * (N – 1) + z2 * p * (1 – p)}

 

Onde, Z é obtida na tabela de distribuição normal padronizada, considerando um coeficiente de confiança de 95%, isto é, Z = 1,96; um erro de amostragem de 5,00% (e = 0,05); a proporção será considerado de 50% (p =0,50) para estimar o maior n possível; e o tamanho de população N = 608. Com isso, o tamanho amostral mínimo pela equação aplicada foi de 236.

O processo amostral utilizado foi aleatório simples. Houve 42 perdas, com impossibilidade de reposição das unidades amostrais devido ao agravamento do contexto de pandemia de COVID-19 vigente, o que inviabilizou a continuidade da coleta de dados de in loco.

A coleta de dados ocorreu de outubro de 2020 a fevereiro de 2021, seguindo a metodologia do IHI.⁸ Para tanto, foram escolhidos de forma aleatória e proporcional 20 prontuários por mês, com pontos de cortes quinzenais. Conforme norma institucional, cada pesquisador deveria utilizar 20 prontuários físicos por vez na unidade de coleta, e o mesmo teria de solicitá-los com prazo de 72h, não havendo com isso tempo hábil para novas coletas. Portanto, a amostra final foi constituída por 194 (82% do dimensionado) prontuários.

Os critérios de inclusão foram: prontuários de crianças com tempo de internação de no mínimo 24 horas e idade maior ou igual a 28 dias e menor ou igual a 16 anos, 11 meses e 29 dias; diagnóstico clínico; com desfecho: de alta hospitalar, transferência ou óbito. Adotou-se como critérios de exclusão: prontuários de crianças com tempo de internação superior a seis meses (por inviabilidade de coleta de dados); prontuários incompletos em relação aos dados demográficos e clínicos; prontuários não localizados; pacientes internados em regime de hospital-dia e pacientes cirúrgicos (objetivando uma amostra homogênea).

O rastreamento dos triggers e eventos adversos ocorreu por meio da aplicação do Paediatric Trigger Tool (PTT),⁸ e de um formulário para extração de variáveis demográficas e clínicas dos pacientes. A ferramenta PTT contém cinco módulos constituídos por gatilhos/pistas que variam de 1 a 15 rastreadores. Os gatilhos estão inseridos nos seguintes módulos, a saber: Cuidados gerais (11 rastreadores), Cuidados Cirúrgico (04 rastreadores), Cuidados intensivos (01 rastreador), Medicação (08 rastreadores) e Resultado de Testes Laboratoriais (15 rastreadores)

Considerado como uma variação do Global Trigger Tool (GTT) mais apropriada à clientela pediátrica, o Paediatric Trigger Tool (PTT) é uma ferramenta estruturada de revisão de prontuários recomendada pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) que busca mensurar a ocorrência de danos nas instituições hospitalares usando gatilhos específicos para pacientes pediátricos para identificar os triggers de EA, bem como confirmar a ocorrência desses eventos.⁸ O PTT fornece às equipes pediátricas métricas quanto a incidência de danos relacionados a assistência, permitindo gerenciar fragilidades e implementar melhorias na segurança e qualidade assistencial, acompanhando sistematicamente as estratégias propostas.⁸

Pelo perfil bem delimitado da clientela pediátrica em estudo, que tem especificidade clínica não crítica, foram utilizados os rastreadores dos módulos: Cuidados Gerais, Medicação e Resultados de Testes Laboratoriais. Os módulos de Cuidados intensivos e Cuidado Cirúrgico não foram utilizados também pelo perfil dos pacientes da unidade (poucos pacientes cirúrgicos) e do hospital, que não possui Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Foram consideradas como variáveis dependentes os rastreadores (triggers) identificados pelo PTT, os eventos adversos confirmados e gravidade do dano ao paciente.

Foram delimitadas como variáveis independentes: idade, sexo, diagnóstico médico principal (agrupado por categorias de acordo com CID-10 - Classificação Internacional de Doenças) tempo de permanência, caráter da internação (eletiva, emergencial ou transferência) e desfecho clínico (alta médica, transferência ou óbito). Para obtenção destas variáveis considerou-se a revisão retrospectiva de prontuários físicos de forma aleatória conforme preconizado pelo IHI.

Em conformidade à metodologia do IHI,⁸ a equipe de coleta de dados foi constituída por duas enfermeiras mestrandas e uma médica pediatra, as quais foram previamente treinadas, através da plataforma de curso online fornecido pelo IHI, com aspectos teóricos dos métodos e quanto às instruções de aplicação. Devido à complexidade de análise de eventos adversos, e, para confrontar dados colhidos pelos revisores bem como a dificuldade em diferenciar os EA com eventos do curso natural da doença e/ou das morbidades apresentadas pelo paciente, necessita-se de um profissional médico, que atua na revisão dos formulários de rastreadores, conforme preconizado pela ferramenta.¹¹ Portanto, a médica pediatra da equipe de coleta, em acordo com o PTT, realizou as validações das avaliações.

Antes da coleta de dados foi realizado teste piloto, em agosto de 2020, com toda a equipe de pesquisa com prontuários que não foram utilizados no banco de dados. Neste teste, foram identificadas inconsistências quanto a forma de preenchimento da planilha, que foram ajustadas e dúvidas foram sanadas de forma consensual e coletivamente. O instrumento de coleta de dados utilizado foi uma planilha Excel® elaborada pela pesquisadora com os dados pertinentes da ferramenta do PTT e as variáveis supracitadas.

De acordo com a metodologia empregada, quando rastreado e confirmado um EA, há uma classificação de tipos de danos relacionados à assistência, através da utilização do National Coordinating Council (NCC) for Medication Error Reporting and Prevention (MERP),¹² que classifica um erro de acordo com a gravidade do resultado, divididos em cinco categorias: Categoria E: dano temporário ao paciente e intervenção necessária; Categoria F: dano temporário ao paciente e requerimento inicial ou prolongado de hospitalização; Categoria G: dano permanente ao paciente; Categoria H: intervenção necessária para sustentar a vida; Categoria I: morte do paciente.¹²

Para verificar as associações entre os desfechos e as variáveis independentes, foi considerada a razão de prevalência bruta com seus respectivos intervalos de confiança e o teste de qui-quadrado. Posteriormente, determinou-se as razões de prevalências ajustadas, utilizando o modelo de regressão de Poisson múltiplo com variância robusta, onde as variáveis que apresentaram no teste de qui-quadrado valor p ≤ 0,20 foram inseridas inicialmente no modelo, e somente as que tiveram valor p < 0,05 permaneceram nele após a análise. Em virtude de algumas variáveis não terem apresentado distribuição em normalidade, optou-se por utilizar por testes não paramétricos e o modelo de regressão de Poisson com variância robusta. Todas as análises estatísticas foram realizadas com auxílio dos softwares Rstudio® versão 2022.7.2.0 e Stata® versão 14, sendo todos os intervalos com confiança de 95% e os testes com nível de significância a 5%, sendo os dados armazenados em Zenodo.¹³

Foram cumpridas todas as normas de ética em pesquisas vigentes no Brasil, dispostas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAEE: 07626019.5.0000.5541) da instituição na qual o estudo foi realizado e aprovado sob parecer 3.603.794/2019.

Resultados 

As características dos pacientes (n=194) quanto ao sexo, idade e motivo de internação são descritas na Tabela1. Na análise de associação das variáveis sócioclínicas em relação à ocorrência ou não de triggers, se apresentaram significativas as variáveis: tempo de internação, caráter de internação e desfecho.

A Tabela1 apresenta as características dos pacientes quanto ao sexo, idade e quadro clínico. Na análise de associação das variáveis sócio clínicas em relação à ocorrência ou não de triggers, se apresentaram significativas as variáveis tempo de internação, caráter de internação, tipo de alta e severidade.

Tabela 1 – Características sócioclínicas de pacientes pediátricos hospitalizados, quanto à ocorrência ou não de triggers. Centro-Oeste, Brasil, 2019 (n=194)

Variáveis	Sim		Não		Valor-p
	%	(n=107)	%	(n=87)
Sexo    Feminino    Masculino Idade    Maior e igual a 6 anos    Menor que 6 anos Tempo de Internação    Maior e igual a 6 dias    Menor que 6 dias CID Internação    Urinário    Respiratório    Autoimune e/ou genético    Gastrointestinal    Neurológico    Cardiovascular    Endócrino    Metabólico    Violência Sexual    Tegumentar    Infeccioso Caráter da internação    Eletivo    Transferido    Urgência/Emergência Desfecho    Alta Melhorada    Transferência    Óbito	49,53 50,47   47,66 52,34   60,75 39,25   24,30 7,48 12,15 11,21 5,61 22,43 7,48 4,67 1,87 0,93 1,87   4,67 23,36 71,96   85,05 14,02 0,93	(53) (54)   (51) (56)   (65) (42)   (26) (8) (13) (12) (6) (24) (8) (5) (2) (1) (2)   (5) (25) (77)   (91) (15) (1)	42,53 57,47   42,99 38,32   39,08 60,92   24,14 3,45 9,20 11,49 11,49 24,14 9,20 3,45 1,15 1,15 1,15   20,69 10,34 68,97   97,70 2,30 0,00	(37) (50)   (51) (56)   (34) (53)   (21) (3) (8) (10) (10) (1) (8) (3) (1) (1) (21)   (18) (9) (60)   (85) (2) -	0,4076     0,5636     0,004     0,9203                       < 0,001       0,010

Fonte: dados da dissertação de mestrado da autora; teste estatístico de qui-quadrado para cálculo de p-valor.

 

Do total de pacientes (n=194), 55,15% e 22,16% apresentou, respectivamente, pelo menos um trigger e/ou evento adverso na sua hospitalização. A Tabela2 ilustra as medidas quantitativas dos pacientes que apresentaram ou não triggers e eventos adversos.

 

Tabela 2 – Mínimo, máximo, mediana, intervalo interquartil para as variáveis quantitativas: idade, tempo de internação e a ocorrência ou não de Triggers, eventos adversos e grau de severidade de eventos adversos entre pacientes pediátricos hospitalizados. Centro-Oeste, Brasil, 2019 (n=194)

Variáveis	Pacientes com Triggers
	Sim (n=107)				Não (n=87)
	Min	Max	Mediana	Q3 - Q1 (IQR) *	Min	Max	Mediana	Q3 - Q1 (IQR) *
Idade em anos Tempo Total de Internação	1 1	16 74	5,00 7,00	10,00 - 2,00 (8) 11,50 - 4,00 (7,5)	1 1	16 126	5,00 5,00	11,00 - 2,00 (9)   8,50 - 3,00 (5,5)
Variáveis	Pacientes com Eventos Adversos
	Sim (n=43)				Não (n=151)
	Min	Max	Mediana	Q3 - Q1 (IQR) *	Min	Max	Mediana	Q3 - Q1 (IQR) *
Idade em anos Tempo Total de Internação Grau de Severidade	1 1 0	16 74 6	4 10,00 2,00	10,00 - 2,50 (8,5) 14,50 - 4,50 (10) 3,50 - 2,00 (1,5)	1 1 0	16 126 3	6,00 5,00 0,00	11,00 - 2,00 (9)  9,00 - 3,00 (6)    1,00 - 0,00 (1)

* IQR - Intervalo interquartil: Q3, 3º quartil (superior, 75%) e Q1, 1º quartil (inferior, 25%).

 

No total da amostra de pacientes (n=194) foram identificados 204 triggers/gatilhos de eventos adversos, ou seja, vários pacientes apresentaram mais de um trigger. Destes, 64 (31,37%) eventos adversos foram confirmados.

A Tabela3 apresenta a frequência dos tipos de triggers por módulos do PTT. Verifica-se que os triggers com maior ocorrência foram queda de hemoglobina, queda de saturação e aumente.

 

Tabela 3 – Frequência de triggers na hospitalização pediátrica, por módulos do Paediatric Trigger Tool (PTT), Centro-Oeste, Brasil, 2019.o de marcadores renais

Triggers Identificados por módulos do PTT	% (n)	% (n)
Cuidados Gerais    Danos teciduais    Readmissão hospitalar < 30 dias    Admissão não planejada    Imagem craneana anormal    Parada cardíaca e/ou respiratória    Diag. embolia / trombose pulmonar    Complicações    Transferência    SPO2 < 85% Medicamentos    Vit K exceto de rotina em RN    Glucagon / Glicose 10%    Anti-histamínicos    Antieméticos    Colóide ou cristalóide em bolus    Suspensão abrupta da medicação Resultado de Testes Laboratoriais    INR >5 ou APTT>99    Transfusão    Queda >25% de Hb ou Hct    Uréia e Creatinina >2x basal    Na+ <130 or >150    Hipoglicemia (<3mmol/L ou <54mg/dL)    Hiperglicemia (>12mmol/L ou 216 mg/dL)    Pneumonia nosocomial    Plaquetas < 100.000    Cultura de sangue positiva    Evento não identificado por trigger	100 (66/66) 18,18 (12) 3,03 (2) 1,52 (1) 3,03 (2) 1,52 (1) 1,52 (1) 19,70 (13) 21,21 (14) 30,30 (20) 100 (38) 28,95 (11) 2,63 (1) 10,53 (4) 7,89 (3) 23,68 (9) 26,32 (10) 100 (100) 2,00 (2) 14,00 (14) 20,00 (20) 19,00 (19) 4,00 (4) 9,00 (9) 13,00 (13) 3,00 (3) 6,00 (6) 2,00 (2) 8,00 (8)	32,35 (66/204) 5,88 (12) 0,98 (2) 0,49 (1) 0,98 (2) 0,49 (1) 0,49 (1) 6,37 (13) 6,86 (14) 9,80 (20) 18,63 (38/204) 5,39 (11) 0,49 (1) 1,96 (4) 1,47 (3) 4,41 (9) 4,90 (10) 49,02(100/204) 0,98 (2) 6,86 (14) 9,80 (20) 9,31 (19) 1,96 (4) 4,41 (9) 6,37 (13) 1,47 (3) 2,94 (6) 0,98 (2) 3,92 (8)

 

 

Em relação à severidade dos eventos adversos confirmados (n=64), os mais expressivos foram os da categoria E (65,62%), ou seja, levaram a dano temporário ao paciente com intervenção necessária (Tabela4).

 

Tabela 4 – Grau de severidade dos Eventos Adversos (EA) confirmados entre pacientes pediátricos hospitalizados. Centro-oeste, Brasil, 2019. (n=64)

Grau de Severidade do EA	% (n)	(n=64)
E = Dano temporário ao paciente e intervenção necessária F = Dano temporário ao paciente e requerimento inicial ou prolongado de hospitalização G = Dano permanente ao paciente H = Intervenção necessária para sustentar a vida I =  Óbito	65,62 31,25 - 3,12 -	42 20 - 2 -

 

Foram realizadas as análises com as variáveis sexo, idade, que foram utilizadas como ajuste, tempo de internação e caráter de internação. Assim, a Tabela5 demonstra tempo de internação e caráter de internação para ocorrência de triggers e também como preditores de evento adverso.

Tabela 5 – Razão da Prevalência Bruta (R.P.B) e Razão da Prevalência Ajustada (R.P.A), para ocorrência de triggers e eventos adversos e as variáveis socioclínicas de pacientes pediátricos hospitalizados, Centro Oeste, Brasil, 2019

Variáveis	Sim % (n=107)	Não % (n=87)	valor-p*	R.P.B		R.P.A
				R.P [IC(95%)]	valor-p**	R.P [IC(95%)]	valor-p**
Sexo    Masculino    Feminino Idade    Menor que 6 anos    Maior e igual a 6 anos Tempo de Internação    Maior ou igual 6 dias    Menor ou igual a 6 dias Caráter da internação    Eletivo    Transferido    Urgência/Emergência Evento Adverso Sexo    Masculino    Feminino Idade    Menor que 6 anos    Maior e igual a 6 anos Tempo de Internação    Maior que 6 dias    Menor que 6 dias Caráter da internação    Eletivo    Transferido    Urgência/Emergência	50,47 (54) 49,53 (53)   52,34 (56) 47,66 (51)   60,75 (65) 39,25 (42)   4,67 (5) 23,36 (25) 71,96 (77)     % (n=43)   60,46 (26) 39,53 (17)   41,86 (18) 58,14 (25)   62,79 (27) 37,21 (16)   4,65 (2) 27,91 (12) 67,44 (29)	57,47 (50) 49,53 (37)   38,32 (41) 42,99 (46)   39,08 (34) 60,92 (53)   20,69 (18) 10,34 (9) 68,97 (60) % (n=151)   51,65 (78) 48,34 (73)   52,32 (79) 47,68 (72)   47,68 (72) 52,32 (79)   13,91 (21) 14,57 (22) 71,52 (108)	0,4076     0,5636     0,004     < 0,001         0,3961     0,2967     0,1151     0,0525	0,85 [0,62; 1,17]   1 1,12 [0,82; 1,53]   1 1,62 [1,17; 2,25]   1 0,54 [0,30; 0,97] 0,92 [0,66; 1,29]     1 1,81[0,93;1,25]   1 0,91[0,78;1,06]   1 1,14[0,98;1,33]   1 1,20[1,031;1,39] 0,80[0,62;1,04]	0,336     0,472     0,004     0,040 0,645       0,305     0,229     0,082     0,018 0,098	1,00 1,44[1,04; 2,02]   1,00 0,39 [0,21;0,72] 0,61 [0,46; 0,80]                       1 0,70[0,53;0,94] 0,86[0,74;1,006]	0,030     0,003 < 0,001                         0,016 0,061

* valor-p do teste estatístico qui-quadrado; prevalência bruta e razão de prevalência ajustada. ** valor-p para razão de

 

Na análise de regressão de Poisson múltipla, as variáveis que apresentaram significância com valor-p < 0,05 foram: tempo de internação e caráter de internação, sendo que o tempo de internação menor que 6 dias foi de 1,44 vezes a prevalência do tempo de internação menor que 6 dias para ocorrência de trigger. O caráter de internação por transferência foi de 0,39 vezes a prevalência em relação ao caráter de internação de forma eletiva, e o caráter urgência e emergência foi de 0,61 vezes a prevalência do caráter de internação de forma eletiva para ocorrência de trigger.

Já para a ocorrência de evento adverso, o caráter de internação por transferência foi de 0,70 vezes a prevalência do caráter de internação de forma eletiva.

 

Discussão

Verificou-se que, do total de 204 triggers apurados, 64 (31,37%), trataram-se de incidentes que causaram algum dano ao paciente. Esse achado corrobora com estudo retrospectivo indiano de avaliação de gatilhos em prontuários de pacientes pediátricos, utilizando a metodologia adaptada do GTT, que detectou 35% de eventos adversos confirmados.¹⁴ Atrelando o achado do presente estudo à literatura correlata, concorda-se com o pressuposto de que a detecção precoce de incidentes de segurança do paciente é um dos pilares do cuidado seguro em saúde, até mesmo porque eventos adversos envolvem processos gerenciais, terapêuticos e medicamentosos.²

Acerca dos danos dos EA, a maior parte foi classificada na categoria de menor gravidade. Resultado este semelhante ao estudo realizado nos Estados Unidos, onde foi aplicado a metodologia de Global Assessment of Pediatric Patient Safety (GAPPS), o qual evidenciou 52,7% dos incidentes determinados nesta mesma categoria.⁶ Outro estudo indiano utilizando o GTT adaptado, detectou níveis de severidades distribuídos nas categorias E (58,80%), F (23,62%) G (12,08%), H (4,95%) e I (0,55%).¹⁰ Considerando a literatura de base e que essa classificação leva em conta um nível crescente de gravidade do evento adverso, percebe-se que na amostra estudada foi pouco frequente eventos de maior severidade, todavia, 3,12% dos eventos demandaram intervenção necessária para sustentar a vida, o que já é suficiente para justificar as políticas, programas de rastreamento e estratégias de segurança do paciente pediátrico.

Reforça a alusão anterior uma pesquisa realizada em um hospital pediátrico em Otawa, que demonstrou que 87,9% do total de 29 crianças internadas sofreu um EA considerado evitável com prolongamento de sintomas relacionados, tendo como causas principais os problemas gerenciais e erros terapêuticos.² Neste sentido, um estudo de revisão integrativa na área da qualidade assistencial e segurança do paciente indica o amplo uso de ferramentas que melhorem a cultura de segurança e o gerenciamento de riscos nas instituições, visto que ainda existem fragilidades no cuidado seguro nas unidades de saúde.¹⁵

Estudos de revisão de prontuários têm se mostrado eficazes na detecção de eventos adversos e atualmente são considerados o “padrão ouro” para identificar incidentes com danos, sendo a metodologia Paediatric Trigger Tool na investigação de eventos adversos através do uso dos rastreadores, na busca de incidentes com danos.⁷ Na análise dos prontuários deste inquérito, queda de hemoglobina, queda de saturação e aumento de marcadores das funções renais foram os triggers prevalentes, aspecto este vai ao encontro aos resultados de um estudo realizado em um hospital infantil argentino utilizando a ferramenta GTT, que evidenciou triggers relacionados ao cuidado: (58,3%); ao uso de medicamentos: (26,78%); e a microbiologia: (14,88%), sendo os EAs mais comuns a queda de saturação, complicações do procedimento, uso de antieméticos e hemocultura positiva.¹⁶

Uma recente revisão de literatura relatou que a queda de hemoglobina pode ocorrer até o 3º dia de internação e que este é um evento multifatorial, tendo como possíveis causas: a constante retirada de sangue para exames, diluição do sangue dos pacientes à administração medicamentos e uma produção de eritrócitos reduzida, caracterizando-se como um evento adverso.¹⁷

Os biomarcadores renais elevados sinalizam a possibilidade de lesão renal e prejuízo na função dos rins. Existe uma infinidade de fármacos considerados nefrotóxicos que devem usados com cautela aos portadores de doença renal crônica. Neste aspecto, o aumento dos níveis séricos de creatinina e ureia, pode ser caracterizado como um evento adverso medicamentoso caso terapia utilizada seja inadequada.¹⁸ Dentre a maior frequência de trigger durante a internação, verificou-se pacientes com diagnóstico relacionado ao sistema urinário, os quais, muitas vezes são acometidos por circunstâncias crônicas complexas prévias e a fragilidade orgânica renal, que os torna mais susceptíveis a danos.¹⁸

Para além da complexidade imposta pelo próprio processo de crescimento e desenvolvimento das crianças, um estudo realizado em hospital mexicano em locais de alta complexidade evidenciou uma maior ocorrência de incidentes relacionados a fatores como: excesso de trabalho, inclusive o burocrático, falta de adesão a protocolos, falta de experiência e habilidades dos profissionais, que fomentam um ambiente propicio a sua ocorrência.¹⁹

Dentre os grupos diagnósticos elencados, as doenças cardiovasculares (22,43%) tiveram destaque neste estudo, pois tratam-se de doenças de cunho deletério que ainda ocupam lugar de destaque nas morbidades dentre os problemas de saúde pública, no Brasil, as Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são responsáveis por uma alta proporção de óbitos, notadamente entre os indivíduos de menor renda e escolaridade. A prevalência dessas doenças está ligada ao consumo crescente de alimentos ultra processados, sedentarismo e obesidade infantil. Essas condições, por sua vez, aumentam o risco de dislipidemia, hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares. O enfrentamento eficaz das DCNT demanda abordagens multidisciplinares e preventivas.²⁰

Evidenciou-se neste estudo período de internação superior a seis dias, o que é preocupante, sendo que o maior o tempo de hospitalização foi associado à maior a chance de incidentes como infecções de corrente sanguínea e do trato urinário, podendo resultar em danos para o paciente.⁶ Essa alusão reforça que planejamento da alta e a articulação do hospital com a rede de saúde é relevante para galgar níveis mais elevados de segurança ao cuidado do paciente pediátrico.¹

Ainda sobre o tempo extra de internação (> de 20 dias), um estudo nigeriano retrospectivo realizado em três hospitais de ensino, reforçou a necessidade de maior rotatividade de leitos para otimização da produção de serviços de saúde, visto que, quanto maior o tempo de permanência hospitalar maior é o risco para infecções, eventos adversos e morbimortalidade.²¹

No Brasil, um estudo retrospectivo realizado em dois hospitais gerais públicos e de ensino revelou que 99% dos EA poderiam ter sido evitados. Esses EA resultaram em um aumento de 65,7% no tempo de internação dos pacientes e foram responsáveis por 11,8% das reinternações.²² Essa alusão reforça a importância de investimento em estratégias proativas de gestão de riscos, ao exemplo do rastreamento dos gatilhos, já que, conforme os dados do presente estudo, uma parcela considerável de triggers foi confirmada como EA.

É possível que pacientes provenientes de outras instituições, tenham maiores chances da ocorrência de triggers quando comparados aos pacientes eletivos, visto a carga de incidentes já ocorridos em outros serviços diante de outras condutas assistenciais e o próprio itinerário prolongado nos serviços de saúde e visto as falhas nas atividades administrativas. A literatura ressalta a existência de um maior risco de eventos adversos durante a transferência de pacientes,²³ sendo mais agravante naqueles que possuem algum tipo de instabilidade.

Em virtude do potencial danoso das admissões de pacientes provenientes de outras instituições, reforça-se a necessidade da implementação de meios/instrumentos que possam garantir a segurança no processo de transição do cuidado do paciente pediátrico,²⁴ mediados por ações efetivas associadas à adoção de barreiras de segurança ao sistema da assistência que possam prevenir situações de risco e eventos adversos.²³ Razão pela qual tem sido, cada vez mais, utilizado documentos estruturados, quando da transferência de pacientes, visando incidir na cultura de segurança organizacional.²⁵ No contexto pediátrico isso é muito relevante porque pode aumentar os riscos de eventos como: descompensações hemodinâmicas ou ventilatórias, pelo manejo que envolve o transporte, dependendo do grau de disfunção orgânica apresentada pelo paciente.

A gravidade clínica das internações em caráter de urgência e/ou emergência requer da equipe cuidados especializados, ressaltando-se o perfil de acometimento crônico dos pacientes do hospital de inquérito como agravante para maior ocorrência de EAs. Um estudo canadense realizado em 6 hospitais pediátricos de grande porte evidenciou maior ocorrência de EA em unidades de urgência e emergência, ressaltando a importância em se conhecer e elaborar estratégias que visem a diminuição da incidência de EAs através de práticas centradas na segurança do paciente e na minimização de danos, com fomento a cultura de segurança do paciente.²

A maior probabilidade de ocorrência de eventos adversos em pacientes provenientes de outras instituições possivelmente decorre da complexidade do processo de transferência, sendo sujeito a inúmeras falhas, por estar relacionado à continuidade do cuidado. A implementação de ações e protocolos eficazes associados a barreiras de segurança podem prevenir situações de risco e possíveis incidentes com danos, decorrendo na redução de incidentes e óbitos relacionados a eventos adversos efeitos nas transferências de cuidado.²⁶

A internação menor ou igual a 6 dias, foi evidenciada como fator preditor (1,44 vezes) para ocorrência de Triggers em detrimento da internação maior ou igual a 6 dias, a redução do tempo de permanência, pode diminuir a ocorrência de eventos adversos, e está indicada desde que não haja riscos para o paciente com o intuito de evitar alta precoce e readmissão²⁷, já que a internação prolongada agrega inúmeros riscos como infecções nosocomiais, resistência bacteriana, e mortalidade.²⁸

O uso de ferramentas de rastreio de gatilhos auxilia profissionais de saúde e gestores a identificarem fragilidades e traçarem estratégias de melhoria da qualidade nos processos assistenciais,⁷ qualificado o processo assistencial e gerencial. A ferramenta PTT é um importante instrumento de gestão da qualidade assistencial, descrito na literatura internacional como uma ferramenta confiável para identificar triggers e eventos adversos no contexto pediátrico.8

Contribuições para o Campo da Enfermagem

A utilização da ferramenta PTT é de grande valia para enfermagem e saúde, pois racionaliza a gestão de riscos e, com isso, pode favorecer o cuidado pediátrico mais seguro. Conhecendo de forma sistemática os riscos de triggers e eventos adversos inerentes à clientela, o enfermeiro pode implementar a gerência do cuidado de forma mais assertiva.

Limitações do Estudo

Apesar de não ser uma escala psicométrica e sim uma ferramenta com elementos clínicos muito consolidados, ou seja, que não cabem necessariamente julgamento/opinião, não foi encontrado uma versão traduzida e adaptada do Paediatric Trigger Tool para a língua portuguesa e em uso no Brasil, e isso, ainda que seja uma limitação do estudo, é também uma sinalização para futuras investigações.

A possível subestimação dos triggers verificados, em virtude da má qualidade de alguns registros consiste em uma limitação deste estudo, um possível viés que possa existir, trata-se de um viés sistemático existam vieses sistemáticos com base no diagnóstico médico por exemplo, idade ou outra característica na detecção de um evento adverso por um revisor humano durante a coleta de dados usando a ferramenta. A análise de regressão multivariável também seria pertinente para confirmar a predição do fato caráter da internação. No entanto, a densidade de dados, inovação do estudo e potencial de instrumentalização a respeito da gestão de riscos em pediatria, possivelmente, superam essas limitações.

Todavia, apesar de ser outra limitação deste estudo, não ter investigado outros aspectos relacionados ao cuidado e ao trabalho na unidade pediátrica de inquérito, considera-se que as informações advindas deste tipo de análise podem ser incrementadas por outras como, por exemplo, os recursos disponíveis, a carga de trabalho dos profissionais, a complexidade dos pacientes e o ambiente de prática profissional..

 

Conclusão

Conclui-se que o tempo de internação < 6 dias e o caráter da internação via urgência/emergência foram associados à ocorrência de triggers na hospitalização pediátrica. A transferência foi ainda um preditor à confirmação ocorrência de eventos adversos. Portanto, internações prolongadas e crianças admitidas via transferência, além daquelas que ingressam no hospital de forma não eletiva, ou seja, via urgência/emergência, merecem atenção à ocorrência de triggers e/ou eventos adversos concretizados.

Os triggers prevalentes foram queda de hemoglobina ou hematócrito, queda de saturação de oxigênio e aumento de marcadores de funções renais. Em torno de um terço do total de triggers apurados foram confirmados como eventos adversos, o que é uma evidência importante na gestão proativa de riscos assistenciais em pediatria. Quanto o grau de severidade dos eventos adversos confirmados, os de dano temporário na criança/adolescente, com necessidade de intervenção, foram os de maior concentração.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram não ter qualquer conflito de interesses em relação à publicação do artigo.

Informações sobre financiamento: Esta pesquisa não recebeu apoio específico de agências do setor público, do setor .

 

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