Rev Cuid 2017; 8(3): 1697-720
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v8i3.464
EDITORIAL
Exploring the relationship of threshold concepts and Hodges’ model of care from the individual to populations and global health
Explorando la relación de los conceptos de umbral y el modelo de Hodges sobre el cuidado desde el individuo hasta las poblaciones y la salud global
Explorando a relação dos conceitos de limiar e o modelo Hodges sobre o cuidado a partir do indivíduo até as populações e a saúde global
Peter Jones1
[Full Spanish and Portuguese text after the English text]
1Master of Research. Lancashire Care NHS Foundation Trust, Ormskirk, Lancashire, United Kingdom. Corresponding Author. E-mail: h2cmuk@yahoo.co.uk
History
Receipt date: August 07, 2017
Approval date: August 16, 2017
How to cite this article: Jones P. Exploring the relationship of threshold concepts and Hodges’ model of care from the individual to populations and global health. Rev Cuid. 2017; 8(3): 1697-720. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v8i3.464
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Through academia, professional disciplines seek – whenever possible – to base their actions on theory rather than fact and historical practices. This serves to improve certainty and place curricula, research, and practice on the best footing in terms of knowledge and quality. This emphasis extends to the workplaces in which professionalised disciplines are learned and practised. In healthcare, great importance is placed upon evidence-based findings to support clinical practice1. Although subject to ongoing debate, the quality of research is assessed against a yardstick that culminates in a ‘gold-standard’ of clinical trials and systematic reviews. What healthcare professionals do, should, whenever possible, be based upon evidence, not ritualised practices and missives, such as “I was trained this way” and “This is how we do things here”.
Nursing boasts a rich and ongoing literature devoted to existing and new theories and models of nursing and health care2. The common sense fact behind this is of course that there is no single mental model; contexts, perspectives and frames of reference often change rapidly band in-situ (what we often refer to as 'real-time'). There is a requirement that theories and models of nursing and health care are tested and can ultimately contribute to evidence-based practice and inform health policy; this need is even greater today, given the ever-increasing costs of healthcare, demographic change, and various pressures on the healthcare workforce and global economies. From the above, it becomes clear that a description with reference to a diagram to explain Hodges' model3 is insufficient if theory in nursing and nurse education is to be progressed and practice assured in terms of patient/public safety and high quality of care. This editorial seeks to explore the following questions:
Hodges' model was created in the early-mid 1980s by Brian Hodges, a Senior Lecturer at Manchester Polytechnic (now Manchester Metropolitan University)3. Hodges saw that a model of nursing was needed for several purposes: curriculum development, reflective practice, person-centred care and acts as a bridge to narrow the theory-practice gap. The result was Hodges' Health Career – Care Domains - Model which Hodges taught up to retirement in the early 1990s. Hodges’ model is best explained with reference to a diagram as per Figure 1. This figure combines the model's axes and knowledge domains and shows that Hodges' model is simplistic in its basic form. The model is also potentially complex as a form of 'rich picture'. As can be seen in Figure 1, the model's two axes intersect. The horizontal axis is the HUMANISTIC-MECHANISTIC; the vertical represents the INDIVIDUAL-GROUP. The axes give rise to four quadrants and these provide four spaces, or domains within which concepts can be placed. The domains, as indicated in the figure are not placed arbitrarily, but are derived through a series of questions concerning both the subjects (persons) and agents (formal and informal) of healthcare and the types of activities and events that might occur to deliver care. Hodges’ model provides a space that can be described as deliberative, argumentative, or reflective.
From the simplified nature of the model, it is an easy step to see the model as idealised; a function of many models and frameworks. Figure 1 can still prompt many questions. How are we intended to navigate the axes? Are they equivalent in breadth of the continua represented? What is the 'unit' of measurement? Taking the individual-group axis first, we can see where the idealisation of person-centred care is located. This is not just by virtue of labelling (individual), but is associated with the knowledge that it invites around it. The top two domains of interpersonal and sciences instantiate the two forms of nursing care upon which all nursing is based and around which a parity of esteem debate still rages4. These are mental healthcare (interpersonal) and physical care (the sciences). Within these domains, we can conceptualise the various activities that make up being human and doing nursing. Communication is a key concept in which all healthcare professionals must achieve and maintain competency5. In addition, the model – as a whole – can also be considered, according to need, as being found within a spiritual domain.
If the individual, whether as patient, or carer, is the preserve of the upper half of the model and the clinical encounter we must extend the individual beyond this. In public health we see the potentially life or death connection between the individual and others in 'contact tracing' or 'partner notification' that is prioritised in communicable disease. The sociological and political domains require consideration of the relational: reflection, reflexive, human relationships and power relations6. The inclusion of a POLITICAL domain increases the model's conceptual scope of the model and its relevance.
Even in the horizontal axis we see how nursing and this model is predicated on the person as the primary focus. The various things we need to describe, be they objects, ideas, concepts, behaviours, outcomes, tests, data, phenomena all fall into one of two broad categories. They are either humanistic, or mechanistic. Acknowledging idealisation once again, of course context is critical, there can be overlap. The model is situated, a concept that spans nursing and education. For nursing, this means practice is to the fore7, Nursing might and must be directed by evidence and best-practice, but as Mitchell argues it is the entirety of the person-person encounter that is nursing7.
Thresholds abound in day-to-day life, the sciences, myth, culture, history and in the literature. Being a guest in someone's home is something we negotiate from a young age beginning with family. Crossing the physical threshold of a patient’s home as a professional was encountered as a student nurse in 1979. Gravity is a threshold we take for granted until we fall. If instability occurs then consequences follow: heart muscle becomes arrhythmic, a building might collapse, as with an economy, lava erupt, tributaries flow and a population explode. Individually and socially, we quickly recognise the threshold of pain – physically and psychically. The two primary thresholds are of course death and taxes. Thresholds in economics and finance define and drive markets and levels of taxation. Variation in queuing and operational research is accommodated using fixed and adaptable algorithms that can alter a threshold according to the size of a queue8. In the field of toxicology, Crump9 lists types of threshold: statistical, practical, apparent, operational, “threshold”, acceptable, pragmatic, regulatory and biological.
Before progressing to more details of TC, we should define threshold and threshold concept. ‘Threshold’ can, therefore be defined as the magnitude or intensity that must be exceeded for a certain reaction, phenomenon, result, or condition to occur or be manifested: nothing happens until the signal passes the threshold [as modifier]: a threshold level.
Taylor10 goes to the source for a definition: “Meyer et al.,11 discuss the definition of a threshold concept as a transformative gateway, possessing certain properties (for example, being integrative and possibly 'troublesome') that leads to the understanding of new and conceptually more difficult ideas”. There is insufficient space to critique threshold concepts in detail, but details follow of a comprehensive literature resource on TCs.
The research interest in TC is also evident through textbooks, papers, a conference series, and a comprehensive online bibliographical resource hosted by University College London. Entries range from 'academic professional development' to 'widening participation' to more recognisable disciplines, such as physics, engineering, and mathematics. A keyword directory covers education across the topics of early childhood education, lifelong learning, mentoring, primary and secondary school education, technology-enhanced learning, and many more. Healthcare is also well represented. Table 1, from the bibliography, outlines the features of TCs and provides the references retained within the table.
Table 1. Features of a threshold concept
Source: http://www.ee.ucl.ac.uk/~mflanaga/thresholds.html
Thresholds of an often-critical nature come to the fore in respect of health, care and nursing. When things are stable, we take no heed. If a threshold denotes anything, it indicates a potential, a new signal – new information that might follow that may or may not denote change of some kind. Particles and fluids have their dynamic also acting as an analogy for the journey that we call life: from the micro (sub-atomic) level of cells pumping protons with a death threshold associated with cell functioning and apoptosis12, to the macro level of geomorphological phenomena13. Colman14 defines the absolute threshold found in neuroscience and psychophysics, the level of stimulus that can be detected by the human senses. Ecological and environmental thresholds often feature in the news when they are breached and public safety might be affected. Industrial hygiene and safety investigators test and refine safety thresholds for chemicals in the work environment.
More generally, the existence and utility of thresholds (as noted above) soon make themselves evident in health and social care. Caring is fundamental to nursing and this is where we can begin. Clouder15 investigates caring as a threshold concept, stressing the ethical, moral and personal challenges that professional caring demands. Threshold concepts have been explored and proposed, thus: differentiating thresholds within panic disorder16; surgically in clinical transplantation17; within mental health to promote patient-centred care in interprofessional education18; the social model of disability as a TC19; while Stacey & Stickley20, explore recovery.
Many of the TCs above are so broad as to be problematic. The laudable aim of person-centred care is troublesome when so much of what we do is organised according to service-centred foundations. Patient-professional communication is central as per Clouder17, but the thresholds for accountability bring in collective actions with their own structure from revalidation through to decisions on mental capacity, safeguarding, clinical-managerial supervision and whistleblowing.
Figure 2 maps TCs from the literature (underlined) and additional candidates directly upon Hodges' model in the form of a 2x2 table. When we contemplate stress-vulnerability, this quickly becomes learning, reflection, health literacy and a movement towards self-efficacy.
Figure 2. Selected thresholds, threshold concepts and other concepts mapped to Hodges' model
Although the axes of Hodges' model appear dichotomous, as polarities they differ not only in what they seek to represent, but also possibly in what they are? Are they continua, serving a need to differentiate through oppositions? In Hodges’ model, we can discern a series of multidimensional and interrelated continua, which form a framework. While simply 2D to begin, the axes in Hodges' model can quickly take on multidimensional and interrelated form. We can project time through the model to create a series of frames, frames populated according to our purpose.
As already noted, taken at face value (Figure 1), Hodges’ model 'speaks' of continua and conceptual domains, but how does Hodges' model relate to thresholds and threshold concepts? The full title of Hodges' model bears the health career. This refers to an individual's life, the life chances that their birth, upbringing, health, education and circumstances affect upon them. Health career can be linked to the TC feature of liminality.
If thresholds are defined by their being tested, crossed, sustained and broken then Hodges' model can work to test, cross, sustain and break what are often silos of knowledge and practice. This acknowledges the role of Hodges' model in facilitating holistic, integrated and multidisciplinary care at least in its conceptual foundations. Hodges' model could be instrumental in defining holistic care, the model as acting as a dashboard that signifies various thresholds. Emergency care in Hodges' model will be centred upon the SCIENCES domain. True holistic care will touch all the domains, plus the spiritual, which encompasses all.
An example is needed and will be provided next. The intention is to demonstrate the potential utility of Hodges' model to conjoin ipseity, that is, the self, individual identity and personhood with the group and population. Further studies will seek to establish how Hodges’ model can be used in case formulation not just at an individual level – were social factors inform assessments and evaluations – but in community and global health development. Hodges’ model is further suited to this task as the model supports precontextualisation by helping us to anticipate the future and recontextualization in seeking to make sense of the past. Overarching this temporal dimension is the fact of Hodges’ model being so general and independent of any particular discipline to be transtheoretical. There is no single theory that can explain, predict or account for the validity of Hodges’ model. The example that follows is necessarily broad touching on several themes of global health and development as outlined in Figure 3. The same 2x2 table is adopted to reflect the model's care domains and basic structure.
Figure 3. Global health and development mapped to Hodges' model
Being an expert is in a sense a claim to liminality. Liminality is not an end-point, as the increased need for lifelong learning reveals. As an adjunct to reflective practice, Hodges’ model can surely claim something in common with TCs? If a lay definition of an expert is someone who knows when, how and which corners to cut for reasons of efficiency, efficacy, effectiveness; then perhaps the utility of TCs may lie in the disciplinary routing they facilitate – as discussed in the literature. This also applies to beginners. There is a possible synergy in two respects that involve the mapping metaphor so often ascribed to utilising concepts fully. There are clearly 'disciplinary TCs' even while this relies on the presence of a knowledge-silo mentality. Such bounded TCs are defining characteristics of expertise, professional differentiation and professional boundaries, delineating scope of practice.
This editorial informs a practice related project to instantiate Hodges’ model within a web-based reflective workbench. Users will be able to input, select, organise and map a case using Hodges’ model as a structure. It is envisaged that users will be presented with an interface according to their platform registration. Learners would be able to tag the content of their case in a variety of ways, including what they consider to be ‘troublesome’ concepts. The reflective workbench would then serve as a repository for a dedicated dataset to help validate Hodges’ model (Do users apply Hodges’ model in a consistent way?). In addition, an idealised objective would be for the model to facilitate the user’s sense, awareness, learning of values through Hodges’ model (discursive) and how their beliefs and attitudes develop (integrative, boundedness, reconstitutive) through their student career (transformative, liminality).
Hodges’ model allied with TCs as explored here can help learners achieve a conceptual gestalt. The approach outlined here appears to be sympathetic to research and researchers. Hodges’ model might provide a pathway to and a measure of holistic care, especially when care concepts are truly integrated. An online definition of ‘gestalt’ reads: “an organized whole that is perceived as more than the sum of its parts”. In so much of what we do in health and social care, such as person-centred and integrated care, this definition applies to not only the health of the individual, but global health and development too.
Mediante la academia, las disciplinas profesionales buscan – en lo posible – basar sus acciones en la teoría más que en los hechos y las prácticas históricas. Esto sirve para mejorar la certeza y ubicar el currículo, la investigación y la práctica con mayor solidez en términos de conocimiento y calidad. Este énfasis se extiende a los lugares de trabajo donde las disciplinas profesionalizadas se aprenden y se practican. En la atención a la salud, se otorga gran importancia a los hallazgos basados en la evidencia para apoyar la práctica clínica1. Aunque sujeta a un debate continuo, la calidad de la investigación se evalúa contra una métrica que culmina en un estándar dorado de los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas. Aquello que los profesionales de la salud hacen, debe, en lo posible, basarse en la evidencia, no sobre prácticas ritualizadas y misivas, como “Yo fui capacitado de esta manera” y “Así es que hacemos las cosas aquí”.
La enfermería hace alarde de una literatura rica y continua dedicada a las teorías nuevas y las existentes y a los modelos de enfermería y la atención en salud2. El hecho de sentido común tras este curso, de que no existe un modelo mental único; contexto, perspectivas y cuadros de referencia a menudo cambian de banda rápidamente in-situ (a lo que con frecuencia referimos como 'tiempo real'). Hay un requisito que las teorías y modelos de enfermería y la atención sanitaria se prueben y puedan en última instancia contribuir a la práctica basada en la evidencia e informar a la política de salud; esta necesidad es aún mayor en la actualidad, dados los costos cada vez mayores de la asistencia sanitaria, el cambio demográfico y las diversas presiones sobre la fuerza laboral sanitaria y las economías globales. A partir de lo anterior, se hace claro que una descripción con referencia a un diagrama para explicar el modelo de Hodges3 es insuficiente si la teoría en enfermería y la educación en enfermería han de progresar y la práctica asegurada en términos de seguridad paciente/público y atención en salud de alta calidad. Esta editorial busca explorar las siguientes inquietudes:
El modelo de Hodges fue creado durante la primera parte de la década de 1980 por Brian Hodges, un Profesor Titular en Manchester Polytechnic (ahora Manchester Metropolitan University)3. Hodges observó que el modelo de enfermería era necesario para varios propósitos: desarrollo curricular, práctica reflexiva, cuidado centrado en la persona y actúa como puente para estrechar la brecha entre la teoría y la práctica. El resultado fue el Modelo de Hodges Cuidado de la Salud – Dominios de Cuidado, el cual Hodges enseñó hasta su jubilación a comienzo de la década de 1990. El modelo de Hodges se explica mejor con referencia a un diagrama, como en la Figura 1, la cual combina los ejes del modelo y los dominios de conocimiento y muestra que el modelo de Hodges es simplista en su forma básica. El modelo también es potencialmente complejo, como una forma de 'imagen rica'. Como se puede apreciar en la Figura 1, los dos ejes del modelo se cruzan. El eje horizontal es el HUMANÍSTICO-MECÁNICO; el vertical representa el INDIVIDUO-GRUPO. De los ejes surgen cuatro cuadrantes y éstos proveen cuatro espacios, o dominios dentro de los cuales se pueden ubicar los conceptos. Los dominios, como se indicó en la figura, no se colocan de manera arbitraria, pero se derivan mediante una serie de preguntas acerca de ambos sujetos (personas) y agentes (formales e informales) del cuidado de la salud y los tipos de actividades y eventos que podrían ocurrir para brindar el cuidado. El modelo de Hodges Brinda un espacio que puede ser descrito como deliberativo, argumentativo o reflexivo.
A partir del carácter simplificado del modelo, este es un paso fácil para ver el modelo como idealizado, una función de muchos modelos y marcos. La Figura 1 pude aun sugerir muchas preguntas. ¿Cómo debemos navegar los ejes? ¿Son equivalentes en amplitud de los continuos representados? ¿Cuál es la unidad de medida? Tomando el eje individuo-grupo primero, podemos apreciar donde se ubica la idealización del cuidado centrado en la persona. Esto no es sólo en virtud del etiquetar (individuo), pero está asociado con el conocimiento que invita a su alrededor. Los dos principales dominios de las relaciones interpersonales y las ciencias instancian las dos formas de cuidado de enfermería sobre las cuales se basa toda la enfermería y alrededor de la cual se mantiene un debate sobre la paridad de la estima4. Estos son el cuidado en salud mental (interpersonal) y el cuidado físico (las ciencias). Dentro de estos dominios, podemos conceptualizar las varias actividades que componen ser humano y realizar la enfermería. La comunicación es un concepto clave en el cual todos los profesionales del cuidado de la salud deben lograr y mantener competencia5. Además, el modelo en su conjunto también se puede considerar, según la necesidad, como de encontrarse dentro de un dominio espiritual.
Si el individuo, sea como paciente o como cuidador, es la preservación de la mitad superior del modelo y el encuentro clínico debemos extender al individuo más allá de esto. En la salud pública, vemos la potencial conexión de vida o muerte entre el individuo y otros en 'seguimiento de contactos' o 'notificación a la pareja' que se priorizan en enfermedad contagiosa. Los dominios sociológicos y políticos requieren consideración por parte de lo relacional: reflexión, reflexiva, relaciones humanas y relaciones de poder6. La inclusión de un dominio POLÍTICO aumenta el enfoque conceptual del modelo y su relevancia.
Incluso en el eje horizontal, vemos cómo la enfermería y este modelo están predicados sobre la persona como el enfoque primario. Lo variados elementos que necesitamos para describir, sean estos objetos, ideas, conceptos, comportamientos, resultados, pruebas, datos, fenómenos, todos recaen en una de dos amplias categorías. Estas son o humanísticas o mecánicas. Reconocer la idealización una vez más, por supuesto, el contexto es crítico, puede haber solapamiento. El modelo está situado, un concepto que abarca la enfermería y la educación. Para la enfermería, esto significa que la práctica está en primer plano7, la enfermería podría y debe ser dirigida por la evidencia y por la mejor práctica, pero como lo argumenta Mitchell es la totalidad del encuentro persona-persona lo que es la enfermería7.
Los umbrales abundan en la vida cotidiana, las ciencias, mitos, cultura, historia y en la literatura. Ser un huésped en la casa de alguien es algo que negociamos desde temprana edad comenzando con la familia. Cruzar el umbral físico del hogar de un paciente como profesional se enfrentó como estudiante de enfermería en 1979. La gravedad es un umbral que damos por sentado hasta que caemos. Si ocurre inestabilidad, entonces siguen las consecuencias: el músculo cardíaco se vuelve arrítmico, un edificio podría colapsar, como con la economía, la lava hace erupción, tributarios fluyen y una población explota. Individual y socialmente, rápidamente reconocemos el umbral del dolor – física y psíquicamente. Los dos umbrales principales, por supuesto, son la muerte y los impuestos. Los umbrales en la economía y las finanzas definen e impulsan los mercados y los niveles de impuestos. La variación en la cola de espera y la investigación operacional se acomoda utilizando algoritmos fijos y adaptables que pueden alterar un umbral de acuerdo al tamaño de la cola8. En el campo de la toxicología, Crump9 enumera los tipos de umbral: estadístico, práctico, aparente, operacional, “umbral”, aceptable, pragmático, regulador y biológico.
Antes de progresar a más detalles de CU, debemos definir el umbral y el concepto de umbral. El ‘umbral’ puede, entonces, definirse como la magnitud o intensidad que se debe exceder para que cierta reacción, fenómeno, resultado o condición ocurra o se manifieste: nada ocurre hasta que la señal sobrepasa el umbral [como modificador]: a nivel de umbral.
Taylor10 va a la fuente por una definición: “Meyer et al.11 discuten la definición de un concepto de umbral como puerta de enlace transformadora, que posee ciertas propiedades (por ejemplo, ser integrador, y posiblemente 'problemático') que conlleva a la comprensión de nuevas ideas conceptualmente más difíciles”. Hay espacio insuficiente para criticar los conceptos de umbral en detalle, pero los detalles siguen acerca de un recurso comprensivo de la literatura sobre los CUs.
El interés de investigación en CU también se hace evidente mediante textos, artículos, una serie de conferencias y un completo recurso bibliográfico en línea organizado por el University College de Londres. Las entradas abarcan desde el "desarrollo profesional académico" hasta la "ampliación de la participación" a disciplinas más reconocibles, como la física, ingeniería y matemáticas. Un directorio de palabras clave cubre la educación a través de los temas de educación infantil, aprendizaje permanente, tutoría, educación primaria y secundaria, aprendizaje mejorado mediante la tecnología y muchos más. La asistencia sanitaria también está bien representada. La Tabla 1, a partir de la bibliografía, esboza las características de los CUs y proporciona las referencias retenidas dentro de la tabla.
Tabla 1. Características de un concepto de umbral
Fuente: http://www.ee.ucl.ac.uk/~mflanaga/umbrals.html
Los umbrales de carácter a menudo crítico aparecen en primer plano con respecto a la salud, la atención y la enfermería. Cuando las cosas están estables, no tenemos cuidado. Si algo denota un umbral, indica un potencial, una nueva señal – nueva información que podría seguir que puede o no indicar un cambio de algún tipo. Las partículas y los fluidos poseen sus dinámicas también actuando como una analogía para el viaje que llamamos vida: desde lo micro (nivel sub-atómico) de las células de bombeo de protones con un umbral de muerte asociado al funcionamiento celular y la apoptosis12, hasta el nivel macro del fenómeno geomorfológico13. Colman14 define el umbral absoluto hallado en la neurociencia y la psicofísica, el nivel de estímulo que puede ser detectado por los sentidos humanos. Los umbrales ecológicos y ambientales a menudo aparecen en las noticias cuando estos se violan y la seguridad pública puede verse afectada. Los investigadores de higiene industrial e inocuidad prueban y refinan los umbrales de seguridad para los productos químicos en el ambiente laboral.
De forma más general, la existencia y utilidad de los umbrales (como se ha notado) pronto se hacen evidentes en la atención social y en salud. La atención sanitaria es fundamental para la enfermería y es aquí donde podemos iniciar. Clouder15 investiga la atención como un concepto de umbral, haciendo hincapié en los desafíos éticos, morales y personales que exige el cuidado profesional. Los conceptos de umbral se han explorado y propuesto, así: diferenciando los umbrales dentro del trastorno de pánico16; quirúrgicamente en trasplante clínico17; dentro de la salud mental para promover la atención centrada en el paciente en la educación interprofesional 18; el modelo social de discapacidad como un CU19; mientras que Stacey & Stickley20 exploran la recuperación.
Muchos de los CU anteriores son tan amplios como para ser problemáticos. El objetivo loable de la atención centrada en la persona es problemático cuando gran parte de lo que hacemos se organiza de acuerdo con las fundaciones centradas en el servicio. La comunicación paciente-profesional es fundamental según Clouder17, pero los umbrales para la rendición de cuentas traen acciones colectivas con su propia estructura, desde la revalidación hasta las decisiones sobre la capacidad mental, la salvaguarda, la supervisión clínico-gerencial y la denuncia.
La Figura 2 traza los CUs desde la literatura (subrayada) y candidatos adicionales directamente sobre el modelo de Hodges en la forma de una tabla 2x2. Cuando se contempla la vulnerabilidad al estrés, esto rápidamente se convierte en aprendizaje, reflexión, alfabetización en salud y en un movimiento hacia la autoeficacia.
Figura 2. Umbrales seleccionados, conceptos de umbral y otros conceptos trazados al modelo de Hodges
Si bien los ejes del modelo de Hodges parecen dicotómicos, como polaridades difieren no sólo en lo que pretenden representar, sino ¿posiblemente en lo que son? ¿Son continuos, sirviendo una necesidad de diferenciarse a través de oposiciones? En el modelo de Hodges podemos discernir una serie de continuos multidimensionales e interrelacionados que forman un marco. Mientras que comienza simplemente en 2D, los ejes en el modelo de Hodges pueden tomar rápidamente forma multidimensional e interrelacionada. Podemos proyectar el tiempo a través del modelo para crear una serie de marcos, cuadros poblados de acuerdo a nuestro propósito.
Como ya se ha señalado, tomado a su valor nominal (Figura 1), el modelo de Hodges 'habla' de continuos y dominios conceptuales, Pero ¿cómo se relaciona el modelo de Hodges con los umbrales y los conceptos de umbral? El título completo del modelo de Hodges lleva en si la carrera de salud. Esto se refiere a la vida de un individuo, los cambios de vida que su nacimiento, crianza, salud, educación y circunstancias afectan sobre ellos. La carrera de la salud puede estar vinculada a la función de CU de liminalidad.
Si los umbrales se definen por ser probados, cruzados, sostenidos y rotos, entonces el modelo de Hodges puede funcionar para probar, cruzar, sostener y romper lo que a menudo son silos del conocimiento y la práctica. Esto reconoce el papel del modelo de Hodges en facilitar una atención holística, integrada y multidisciplinaria, al menos en sus fundamentos conceptuales. El modelo de Hodges podría ser instrumental en la definición de la atención integral, el modelo como actuando como un tablero que significa varios umbrales. La atención de urgencias en el modelo de Hodges se centrará en el ámbito de las CIENCIAS. El cuidado holístico verdadero tocará todos los dominios, más el espiritual que abarca todos.
Un ejemplo es necesario y se proporcionará a continuación. La intención es la demostrar la utilidad potencial del modelo de Hodges para unir la ipseidad, es decir; el yo, la identidad individual y la personalidad con el grupo y la población. Estudios adicionales tratarán de establecer cómo el modelo de Hodges se puede utilizar para la formulación de casos, no sólo a nivel individual – donde los factores sociales reportan las evaluaciones y evaluaciones – pero en el desarrollo comunitario y global de la salud. El modelo de Hodges se adapta más a esta tarea debido a que el modelo apoya la pre-contextualización ayudándonos a anticipar el futuro y la re-contextualización en la búsqueda para darle sentido al pasado. Sobrecogiendo esta dimensión temporal es el hecho de que el modelo de Hodges es tan general e independiente de cualquier disciplina particular como para ser trans-teórico. No existe una sola teoría que pueda explicar, predecir o explicar la validez del modelo de Hodges. El ejemplo que sigue es necesariamente de amplio alcance en varios temas de salud global y desarrollo, como se esboza en la Figure 3. La misma tabla 2x2 se adopta para reflejar los dominios de cuidado del modelo y la estructura básica.
Figura 3. Salud global y desarrollo trazados al modelo de Hodges
Ser un experto es, en cierto sentido, una pretensión de liminalidad. La liminalidad no es un punto final, como revela la creciente necesidad de aprendizaje a lo largo de la vida. Como complemento de la práctica reflexiva, el Modelo de Hodges seguramente puede afirmar algo en común con los CUs? Si una definición laica de un experto es alguien que sabe cuándo, cómo y cuáles esquinas recortar por razones de eficiencia, eficacia y efectividad; entonces tal vez la utilidad de las CUs puede estar en el enrutamiento disciplinario que facilitan - como se discute en la literatura. Esto también se aplica para los principiantes. Existe una posible sinergia en dos aspectos que involucra la metáfora del trazado tan frecuentemente atribuida al uso de conceptos completamente. Existen claramente "CUs disciplinarios" aun cuando esto depende de la presencia de una mentalidad de silo de conocimiento. Dichas CUs limitadas definen características de experiencia, diferenciación profesional y límites profesionales, delineando el alcance de la práctica.
Esta editorial informa sobre un proyecto relacionado con la práctica para instanciar el modelo de Hodges dentro de un banco de trabajo reflexivo basado en la web. Los usuarios podrán ingresar, seleccionar, organizar y trazar un caso utilizando el modelo de Hodges como una estructura. Se prevé que a los usuarios se les presentará una interfaz según su registro en la plataforma. Los estudiantes podrían marcar el contenido de su caso de varias maneras, incluyendo lo que ellos consideran conceptos "problemáticos". El banco de trabajo reflexivo serviría entonces como un repositorio para un conjunto de datos dedicado para ayudar a validar el modelo de Hodges (¿Aplican los usuarios el modelo de Hodges de manera consistente?). Además, un objetivo idealizado sería que el modelo facilite el sentido del usuario, la toma de conciencia, el aprendizaje de valores a través del modelo de Hodges (discursivo) y cómo se desarrollan sus creencias y actitudes (integrativo, delimitado, reconstitutivo) a través de su carrera estudiantil (transformador, liminalidad).
El modelo de Hodges aliado con los CU, tal como se explora aquí, puede ayudar a los estudiantes a lograr una Gestalt conceptual. El enfoque esbozado aquí parece ser favorable a la investigación y los investigadores. El modelo de Hodges podría proporcionar una vía de acceso y una medida holística, especialmente cuando los conceptos de cuidado están verdaderamente integrados. Una definición en línea de "Gestalt" dice: “un todo organizado que se percibe como algo más que la suma de sus partes”. En gran parte de lo que hacemos en salud y asistencia social, como atención centrada en la persona e integrada, esta definición se aplica no sólo a la salud del individuo, sino también a la salud global y al desarrollo.
Através da academia, as disciplinas profissionais procuram - na medida do possível - basear suas ações na teoria e não em fatos e práticas históricas. Isso serve para melhorar a certeza e situar o currículo, a pesquisa e a prática com maior solidez em termos de conhecimento e qualidade. Esta ênfase se estende aos locais de trabalho onde as disciplinas profissionalizadas são aprendidas e praticadas. Nos cuidados à saúde, se atribui grande importância aos achados baseados na evidência para apoiar a prática clínica1. Embora sujeito a um debate contínuo, a qualidade da pesquisa é avaliada em relação a uma métrica que culmina em um padrão ouro de ensaios clínicos e revisões sistemáticas. O que os profissionais de saúde fazem, deve, no possível, basear-se na evidência, não em práticas ritualizadas e missivas, como "Eu fui treinado assim" e "Assim é que fazemos as coisas aqui".
A enfermagem possui uma literatura rica e contínua dedicada às teorias novas e às já existentes e também aos modelos de enfermagem e cuidado de saúde2. O fato do senso comum após este curso, que não existe um modelo mental único; contexto, perspectivas e estruturas de referência geralmente mudam de banda rapidamente in situ (o que muitas vezes nos referimos como "tempo real"). Existe um requisito de que as teorias e modelos de enfermagem e cuidados de saúde sejam testados e, em última instância, possam contribuir à prática baseada em evidência e informar à política de saúde; esta necessidade é ainda maior na atualidade, dado os custos cada vez maiores dos cuidados de saúde, a mudança demográfica e das diversas pressões sobre a força de trabalho da saúde e as economias globais. A partir do anterior, é claro que uma descrição com referência a um diagrama para explicar o modelo de Hodges3 é insuficiente se a teoria em enfermagem e a educação em enfermagem devem progredir e a prática garantida em termos de segurança/ paciente/público e atenção em saúde de alta qualidade. Este editorial busca explorar as seguintes preocupações:
O modelo Hodges foi criado durante o início da década de 1980 por Brian Hodges, Professor Titular da Manchester Polytechnic (agora Manchester Metropolitan University)3. Hodges observou que o modelo de enfermagem era necessário para vários propósitos: desenvolvimento curricular, prática reflexiva, cuidado centrado na pessoa e atuando como uma ponte para reduzir a lacuna entre a teoria e a prática. O resultado foi o Modelo de Hodges Cuidado da Saúde – Domínios de Cuidado, o qual Hodges ensinou até sua aposentadoria no início dos anos 90. O modelo Hodges é melhor explicado com referência a um diagrama, como na Figura 1, o que combina os eixos do modelo e os domínios do conhecimento e mostra que o modelo Hodges é simplista na sua forma básica. O modelo também é potencialmente complexo, como uma forma de "imagem rica". Como pode ser visto na Figura 1, os dois eixos do modelo se cruzam. O eixo horizontal é o HUMANISTA-MECANICISTA; a vertical representa o INDIVIDUO-GRUPO. Dos eixos surgem quatro quadrantes e estes fornecem quatro espaços, ou domínios dentro dos quais os conceitos podem ser localizados. Os domínios, conforme indicado na figura, não são colocados arbitrariamente, mas são derivados de uma série de questões sobre ambos os sujeitos (pessoas) e agentes (formais e informais) de cuidados da saúde e os tipos de atividades e eventos que poderiam ocorrer para fornecer cuidados. O modelo Hodges fornece um espaço que pode ser descrito como deliberativo, argumentativo ou reflexivo.
Figura 1. Modelo Hodges
Do caráter simplificado do modelo, este é um passo fácil para ver o modelo como idealizado, uma função de muitos modelos e padrões. A Figura 1 pode até sugerir muitas questões. Como devemos navegar nos eixos? Eles são equivalentes em amplitude dos contínuos representados? Qual é a unidade de medida? Levando o eixo individuo-grupo primeiro, podemos ver onde está localizada a idealização do cuidado centrada na pessoa. Isso não é apenas sob-rotulagem (individuo), mas está associado ao conhecimento que convida a seu redor. Os dois domínios principais das relações interpessoais e das ciências instanciam as duas formas de cuidado de enfermagem sobre as quais toda enfermagem se baseia, e em torno do qual se mantém um debate sobre a paridade de estima4. Estes são o cuidado em saúde mental (interpessoal) e o cuidado físico (as ciências). Dentro desses domínios, podemos conceituar as diversas atividades que compõem o ser humano e a realização da enfermagem. A comunicação é um conceito chave em que todos os profissionais do cuidado da saúde devem alcançar e manter a competência5. Além disso, o modelo como um todo também pode ser considerado, de acordo com a necessidade, como sendo dentro de um domínio espiritual.
Se o indivíduo, seja como paciente ou como cuidador, é a preservação da metade superior do modelo e o encontro clínico que devemos estender ao indivíduo, além disso. Na saúde pública, vemos a conexão potencial de vida ou morte entre o indivíduo e outros em "seguimento de contato" ou "notificação ao parceiro" que se priorizam em doença contagiosa. Os domínios sociológicos e políticos requerem consideração por parte do relacional: reflexão, reflexiva, relações humanas e relações de poder6. A inclusão de um domínio POLÍTICO aumenta a abordagem conceitual do modelo e sua relevância
Mesmo no eixo horizontal, vemos como a enfermagem e este modelo se baseia na pessoa como foco primário. Os vários elementos que precisamos descrever sejam esses objetos, ideias, conceitos, comportamentos, resultados, testes, dados, fenômenos, todos se enquadram em uma das duas amplas categorias. Estes são humanísticas ou mecânicas. Reconhecendo a idealização mais uma vez, é claro, o contexto é crítico, pode haver sobreposição. O modelo está situado, um conceito que engloba a enfermagem e a educação. Para a enfermagem, isso significa que a prática está no primeiro plano7, a enfermagem poderia e deve ser conduzida pela evidência e pela melhor prática, mas, como Mitchell argumenta, é a totalidade do encontro pessoa-pessoa o que é a enfermagem7.
Os limiares abundam no cotidiano, nas ciências, nos mitos, na cultura, na história e na literatura. Ser um convidado na casa de alguém é algo que negociamos desde cedo começando com a família. Atravessar o limiar físico da casa de um paciente como profissional se confrontou como estudante de enfermagem em 1979. A gravidade é um limiar ao qual não damos valor ate cair. Se a instabilidade ocorre, então as consequências seguem: o músculo cardíaco torna-se arrítmico, um edifício poderia entrar em colapso, como acontece com a economia, a lava faz erupção, tributários fluem e uma população explode. Individual e socialmente, reconhecemos rapidamente o limiar da dor - física e psíquica. Os dois limiares principais, é claro, são a morte e os impostos. Os limiares da economia e das finanças definem e impulsionam os mercados e os níveis de impostos. A variação na fila de espera e a pesquisa operacional se acomodam usando algoritmos fixos e adaptáveis que podem alterar um limiar de acordo com o tamanho da fila8. No campo da toxicologia, Crump9 enumera os tipos de limiar: estatístico, prático, aparente, operacional, "limiar", aceitável, pragmático, regulatório e biológico.
Antes de avançar a mais detalhes do CL, devemos definir o limiar e o conceito de limiar. O "limiar" pode então, ser definido como a magnitude ou intensidade a ser excedida para que certa reação, fenômeno, resultado ou condição ocorra ou se manifeste: nada ocorre até o sinal exceder o limiar [como modificador]: no nível de limiar.
Taylor10 vai para a fonte por uma definição: "Meyer et al.11 discutem a definição de um conceito de limiar como porta de ligação transformadora, que possui certas propriedades (por exemplo, ser integrador e, possivelmente, 'problemático') que leva à compreensão de ideias novas conceitualmente mais difíceis". Não há espaço suficiente para criticar os conceitos de limiar em detalhe, mas continuam os detalhes de um recurso abrangente da literatura sobre os CLs.
O interesse da pesquisa em CL também é evidente através de textos, artigos, uma série de palestras e um recurso bibliográfico online completo organizado pela University College of London. As entradas envolvem desde o "desenvolvimento profissional acadêmico" até a "ampliação da participação" a disciplinas mais reconhecidas, como a física, engenharia e matemática. Um diretório de palavras-chave abrange a educação através dos temas de educação infantil, aprendizagem ao longo da vida, tutoria, ensino fundamental e médio, aprendizagem aprimorada através da tecnologia e muito mais. Os cuidados de saúde também estão bem representados. A Tabela 1, a partir da literatura, descreve as características dos CL e fornece as referências retidas dentro da tabela.
Tabela 1. Características de um concepto de limiar
Fonte: http://www.ee.ucl.ac.uk/~mflanaga/umbrals.html
Os limiares de caráter muitas vezes aparecem em primeiro plano no que diz respeito à saúde, a atenção e a enfermagem. Quando as coisas são estáveis, não tivermos cuidado. Se algo denota um limiar, indica um potencial, um novo sinal - nova informação que poderia ou não indicar uma mudança de algum tipo. As partículas e fluidos têm a suas dinâmicas também agindo como uma analogia para a viagem que chamamos vida: a partir do micro (nível subatômico) das células de bomba de protões com um limiar de morte associada ao funcionamento celular e a apoptoses12, até o nível macro do fenômeno geomorfológico13. Colman14 define o limiar absoluto encontrado na neurociência e na psicofísica, o nível de estímulo que pode ser detectado pelos sentidos humanos. Os limiares ecológicos e ambientais muitas vezes aparecem nas notícias quando eles são violados e a segurança pública pode ser afetada. Os pesquisadores de higiene industrial e inocuidade testam e refinam os limiares de segurança para os produtos químicos no local de trabalho.
De forma mais geral, a existência e a utilidade dos limiares (como já vimos) são logo evidentes na atenção social e na saúde. Os cuidados de saúde são fundamentais para a enfermagem e é aqui que podemos começar. Clouder15 pesquisa o cuidado como um conceito de limiar, enfatizando os desafios éticos, morais e pessoais que o cuidado profissional requer. Os conceitos de limiar foram explorados e propostos, assim: diferenciando os limiares no transtorno de pânico16; cirurgicamente em transplante clínico17; dentro da saúde mental para promover cuidados centrados no paciente e na educação interprofissional18; o modelo social de deficiência como um CL19; enquanto que Stacey & Stickley20 estão explorando a recuperação.
Muitas dos CLs acima são tão amplos como para ser problemáticas. O objetivo louvável do cuidado centrado na pessoa é problemático quando muito do que fazemos é organizado de acordo com as bases centradas no serviço. A comunicação paciente-profissional é fundamental de acordo com Clouder17, mas os limiares para a prestação de contas trazem ações coletivas com sua própria estrutura, desde a revalidação até as decisões sobre capacidade mental, salvaguarda, supervisão clínico-gerencial e denuncia.
A Figura 2 traça os CLs da literatura (sublinhadas) e candidatos adicionais diretamente no modelo Hodges na forma de uma tabela 2x2. Quando a vulnerabilidade ao estresse é contemplada, isso rapidamente se torna aprendizagem, reflexão, alfabetização em saúde e em um movimento para a auto-eficácia.
Figura 2. Limiares selecionados, conceitos de limiar e outros conceitos mapeados para o modelo Hodges
Enquanto os eixos do modelo de Hodges parecem dicotômicos, as polaridades diferem não apenas no que representam, mas também possivelmente no que são? Eles são contínuos, atendendo a necessidade de se diferenciar através de oposições?. No modelo Hodges, podemos discernir uma série de contínuos multidimensionais e inter-relacionados que formam uma estrutura. Enquanto ele simplesmente começa no 2D, os eixos no modelo Hodges podem rapidamente assumir a forma multidimensional e inter-relacionada. Podemos projetar o tempo através do modelo para criar uma série de estruturas, contextos povoados de acordo com a nossa finalidade.
Como já sinalizado, tomado em seu valor nominal (Figura 1), o modelo de Hodges "fala" de contínuos e domínios conceituais, mas como o modelo Hodges se relaciona com os limiares e os conceitos de limiar? O título completo do modelo Hodges traz a carreira de saúde em si. Isso se refere à vida de um indivíduo, as mudanças de vida que seu nascimento, criação, saúde, educação e circunstâncias afetam sobre eles. A carreira de saúde pode estar ligada à função CL da liminalidade.
Se os limiares são definidos por ser testados, sustentados e quebrados, o modelo Hodges pode funcionar para testar, cruzar, sustentar e quebrar o que geralmente são silos de conhecimento e prática. Isso reconhece o papel do modelo Hodges em facilitar a atenção holística, integrada e multidisciplinar, pelo menos em seus fundamentos conceituais. O modelo Hodges poderia ser instrumental na definição de cuidado integral, o modelo atuando como um painel que representa vários limiares. O cuidado de emergência no modelo Hodges se focará no âmbito das CIÊNCIAS. O verdadeiro cuidado holístico afetará todos os domínios, além do espiritual que engloba todos.
Um exemplo é necessário e será fornecido a continuação. A intenção é demonstrar a utilidade potencial do modelo Hodges para unir a ipseidade, ou seja; o eu, a identidade individual e a personalidade com o grupo e a população. Outros estudos tentarão estabelecer como o modelo Hodges pode ser usado para a formulação de casos, não só no nível individual - onde os fatores sociais relatam avaliações - mas no desenvolvimento da comunidade e da saúde global. O modelo Hodges é mais adequado a esta tarefa porque o modelo auxilia a pré-contextualização, ajudando-nos a antecipar o futuro e a re-contextualizar a busca para dar sentido ao passado. A superação desta dimensão temporal é o fato de que o modelo Hodges é tão geral e independente de qualquer disciplina específica como para ser trans-teórico. Não há uma única teoria que possa explicar, prever ou esclarecer a validade do modelo Hodges. O exemplo a seguir é necessariamente abrangente em vários temas globais de saúde e desenvolvimento, conforme descrito na Figura 3. A mesma tabela 2x2 é adotada para refletir os domínios de cuidado do modelo e a estrutura básica.
Figura 3. Saúde e desenvolvimento globais mapeados para o modelo Hodges
Ser um especialista é, em certo sentido, uma pretensão de liminalidade. A liminidade não é um ponto final, como revelado pela crescente necessidade de aprendizagem ao longo da vida. Como complemento da prática reflexiva, o Modelo Hodges pode certamente afirmar algo em comum com os CLs? Se uma definição de um perito é alguém que sabe quando, como e quais cantos cortaram por razões de eficiência, eficácia e efetividade; então, talvez a utilidade dos CLs possa estar no roteamento disciplinar que eles facilitam - conforme discutido na literatura. Isso também se aplica aos iniciantes. Existe uma possível sinergia em dois aspectos que envolvem a metáfora do caminho tão frequentemente atribuído ao uso de conceitos completamente. Há claramente "CLs disciplinares", mesmo que isso dependa da presença de uma mentalidade de silo de conhecimento. Estes CL limitadas definem características de experiência, diferenciação profissional e limites profissionais, delineando o alcance da prática.
Este editorial informa sobre um projeto relacionado à prática para instanciar o modelo Hodges dentro de um banco de trabalho reflexivo baseado na web. Os usuários poderão ingressar, selecionar, organizar e traçar um caso usando o modelo Hodges como uma estrutura. Prevê-se que os usuários sejam apresentados com uma interface de acordo com seu registro na plataforma. Os alunos poderiam marcar o conteúdo do seu caso de várias maneiras, incluindo o que eles consideram conceitos "problemáticos". O banco de trabalho reflexivo serviria como um repositório para um conjunto de dados dedicados a validar o modelo Hodges (os usuários aplicam o modelo Hodges de forma consistente?). Além disso, um objetivo idealizado seria que o modelo facilite o senso do usuário, a tomada de decisão, a aprendizagem de valores através do modelo Hodges (discursivo) e como suas crenças e atitudes são desenvolvidas (integrativo, delimitado, reconstitutivo) por meio de sua carreira estudantil (transformador, liminalidade).
O modelo Hodges aliado com os CL, como explorado aqui, pode ajudar aos alunos a alcançar um Gestalt conceitual. A abordagem descrita aqui parece ser favorável à pesquisa e aos pesquisadores. O modelo Hodges poderia fornecer um caminho e uma medida holística, especialmente quando os conceitos de cuidados são verdadeiramente integrados. Uma definição on-line de "Gestalt" diz: "um todo organizado que é percebido como mais do que a soma de suas partes". Em grande parte do que fazemos em saúde e assistência social, como cuidados centrados na pessoa e integrada, esta definição se aplica não apenas à saúde individual, mas também à saúde global e ao desenvolvimento.
Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.
REFERENCES/REFERENCIAS/REFERÊNCIAS
