Rev Cuid 2018; 9(1): 2059-73
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v9i1.485
ARTÍCULO REVISIÓN
Dieta isenta de glúten e caseína no transtorno do espectro autista: uma revisão sistemática
Gluten-free and casein-free diet in autism spectrum disorder: a systematic review
Dieta exenta de gluten y caseína en el trastorno del espectro autista: una revisión sistemática
Ebiene Chaves Dias1
, Jokasta Sousa Rocha1, Gabrielle Bemfica Ferreira2, Geórgia das Graças Pena3
1Nutricionista, Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Medicina, Uberlândia - MG, Brasil.
2Especialista em Nutrição em Pacientes Especiais, Residência Multiprofissional em Saúde, Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade de Medicina, Uberlândia - MG, Brasil.
3PhD. Nutricionista. Docente do curso de Nutrição da Universidade Federal de Uberlândia -MG, Brasil. Autor de Correspondência. E-mail: georgia@ufu.br
Histórico
Recibido: 02 de octubre de 2017
Aceptado: 13 de diciembre de 2017
Como citar este artigo: Dias EC, Rocha JS, Ferreira GB, Pena GG. Dieta isenta de glúten e caseína no transtorno do espectro autista: uma revisão sistemática. Rev Cuid. 2018; 9(1): 2059-73. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.v9i1.485
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Resumo
Introdução: A dieta sem glúten e sem caseína é uma prática comum no Transtorno do Espectro Autista, mas sem consenso quanto ao seu benefício clínico ou cognitivo. Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura que avalia a isenção de glúten e/ou caseína da dieta para indivíduos com Transtorno do Espectro Autista. Materiais e Métodos: Revisão sistemática de literatura analisando estudos originais disponíveis até dezembro/2016 nas bases de dados: PubMed, SciELO, LILACS e BDENF. Os termos usados para a pesquisa foram: autismo, espectro autista, autismo e sem glúten, autismo e dieta livre de caseína. Para melhor direcionamento da busca de dados foi utilizado o método PICO (população, intervenção, comparação e desfecho). Resultados: No total, foram incluídos 22 artigos, sendo 13 ensaios clínicos randomizados, 4 estudos de caso, 4 transversais e 1 coorte. Do total, 15 encontraram uma associação positiva de intervenção para os resultados avaliados e 7 não encontraram associação significativa. Discussão: Foi encontrada grande variabilidade do tamanho amostral, idade, tempo de intervenção, cegamento, controle ou análise dietética mais apurada. Conclusões: não há evidências científicas para apoiar o uso de uma dieta livre de glúten e caseína em pacientes com Transtorno do Espectro Autista. Há necessidade de novos estudos bem delineados, principalmente ensaios clínicos randomizados bem controlados, cegos, com cálculos amostrais que permitam um poder de observação apropriado, para maior segurança nessa prática.
Palavras chave: Transtorno do Espectro Autista; Glútens; Caseínas; Revisão, Nutrição.
Introduction: The gluten-free and casein-free diet is a common practice in Autism Spectrum Disorder, but without consensus regarding their clinical or cognitive benefit. Objective: To review systematically the literature assessing gluten- and/or casein-free diet for individuals with Autism Spectrum Disorder. Materials and Methods: Systematic review of the literature analyzing original studies available until December 2016 in the databases: PubMed, SciELO, LILACS, and BDENF. The terms used for the search were autism, autism spectrum, autism and gluten-free, autism and casein-free diet. To better target the data search, the study used the PICO method (population, intervention, comparison, and outcome). Results: In total, 22 articles were included, of which 13 were randomized clinical trials, four case studies, four cross-sectional studies, and one cohort. Of the total, 15 found a positive intervention association for the results evaluated and seven found no significant association. Discussion: This work found much variability in sample size, age, intervention time, blinding, control, or more precise dietary analysis. Conclusions: No scientific evidence supports using a gluten-free and casein-free diet in patients with Autism Spectrum Disorder. There is a need for further, well-delineated studies, especially well-controlled, blinded randomized clinical trials with sample calculations that allow appropriate observation power for greater security in this practice.
Key words: Autism Spectrum Disorder; Gluten; Casein; Review; Nutrition.
Resumen
Introducción: La dieta sin gluten y sin caseína es una práctica común en el Trastorno del Espectro Autista, pero sin consenso en cuanto a su beneficio clínico o cognitivo. Objetivo: Revisar sistemáticamente la literatura que evalúa la exención de gluten y/o caseína de la dieta para individuos con Trastorno del Espectro Autista. Materiales y Métodos: Revisión sistemática de literatura analizando estudios originales disponibles hasta diciembre/2016 en las bases de datos: PubMed, SciELO, LILACS y BDENF. Los términos utilizados para la investigación fueron: autismo, espectro autista, autismo y sin gluten, autismo y dieta libre de caseína. Para una mejor dirección de la búsqueda de datos se utilizó el método PICO (población, intervención, comparación y desenlace). Resultados: En total, se incluyeron 22 artículos, siendo 13 ensayos clínicos controlados, 4 estudios de caso, 4 transversales y 1 cohorte. Del total, 15 encontraron una asociación positiva de intervención para los resultados evaluados y 7 no encontraron asociación significativa. Discusión: Se encontró gran variabilidad del tamaño muestral, edad, tiempo de intervención, enmascaramiento, control o análisis dietético más preciso. Conclusiones: no hay evidencias científicas para apoyar el uso de una dieta libre de gluten y caseína en pacientes con Trastorno del Espectro Autista. Hay necesidad de nuevos estudios bien diseñados, principalmente ensayos clínicos controlados, ciegos, con cálculos muestrales que permitan un poder de observación apropiado, para mayor seguridad en esa práctica.
Palabras clave: Trastorno del Espectro Autista; Gluten; Caseína; Revisión; Nutrición.
INTRODUÇÃO
Na primeira edição da pesquisa de saúde epidemiológica dos Estados Unidos (National Health Interview Survey - NHIS) em 1997, a prevalência de crianças entre 3-17 anos de idade diagnosticadas com transtornos do desenvolvimento, como o autismo, era de aproximadamente 0,1%5. Porém, atualmente, de acordo com o site da Rede de Monitoramento de Autismo e Deficiência do Desenvolvimento dosCentros de Controle e Prevenção de Doenças (Center of Disease Control - CDC), a incidência do TEA aumentou cerca de 30% no período de 2012 para 2014, os valores passaram de 1/88 crianças em 2012 para 1/45 em 2014, sendo cinco vezes maior para o sexo masculino, uma razão de 1/54 homens, para 1/252 mulheres6. Diante deste aumento, podemos considerar que o TEA tem se tornado uma importante questão de saúde pública que pode gerar gastos elevados, como visto no estudo realizado recentemente pela Harvard School of Public Health, onde foi estimado que o custo para cuidar de um indivíduo com TEA ao longo de sua vida é de 3.2 milhões de dólares2,7.
Em muitos casos, de TEA, a sua etiologia ainda é desconhecida e imprecisa causa genética, sendo a maioria dos casos ainda de origem idiopática8,9. Evidências sugerem que haja um conjunto de múltiplos genes defeituosos e fatores ambientais desempenhando uma ação catalisadora10. Portanto, acredita-se que o mecanismo envolve fatores genéticos, epigenéticos e fatores ambientais11,12.A sintomatologia do TEA é bastante heterogênea, podendo interferir na interação social, comunicação, comportamento, levando a um retardo mental ou até mesmo um rendimento intelectual acima da média13. As disfunções e sintomas gastrointestinais são queixa frequente destes pacientes, porém o melhor tratamento ainda é um desafio para a equipe médica14,15. Estes sintomas além de gerar um impacto na vida social do indivíduo, também gera uma situação de grande estresse para a família, que precisa gerar uma grande mobilização para se adaptar as necessidades do indivíduo16,17.
Há uma série de métodos para avaliar o grau de acometimento do transtorno e a gravidade dos sintomas, atualmente há uma ausência de padrão ouro nestes métodos, o que poderia gerar um viés nos resultados dos ensaios randomizados que avaliam como desfecho a melhora dos sintomas do TEA18,19, os métodos mais utilizados pelos pesquisadores parecem ser a escala Gilliam Autism Rating Scale (GARS) e os testes Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA) e Diagnosis of Psychotic Behaviour in Children (DIBAP). O tratamento geralmente é individualizado e depende do grau de acometimento do transtorno e pode ser dividido em categorias específicas para cada área de acometimento: comportamental, comunicacional com coordenação de um fonoaudiólogo, educacional envolvendo equipe de profissionais juntamente com a família, entre outros20. Fármacos costumam ser utilizados para tratar sintomas relacionados a comportamentos agressivos ou inadequados socialmente, como a agitação21. Também existem terapias para melhorar os comportamentos associados ao TEA, que usam a análise comportamental aplicada (aplied behavioral analysis – ABA) como base2. Essas terapias são um tipo de tratamento cientificamente validado e recomendado, porém podem gerar altos custos para a família. Esse é um dos maiores motivos pelo qual os pais recorrem a uma Medicina Complementar Alternativa21.Dentro da Medicina Complementar Alternativa, há uma série de tratamentos, dos quais podemos citar: nutrição, imunomoduladores, desintoxicação, musicoterapia, hipismo, oxigenação com balão hiperbárico, etc. As principais intervenções desse tipo de abordagem no campo nutricional são: dieta sem glúten e/ou sem caseína, suplementação vitamínica, suplementação de magnésio e utilização de ácidos graxos2. Em estudo de 2014 desenvolvido por Winburn, et al., constatou que mais de 80% dos pais e profissionais da saúde analisados, utilizavam como tratamento a intervenção dietética, incluindo a dieta sem glúten e sem caseína (SGSC)22.
A exclusão do glúten e da caseína seria eficiente, devido à teoria dos peptídeos opioides de origem exógena23-27. Muitos estudos demonstraram que o TEA pode ser consequência da digestão incompleta de alimentos contendo glúten e caseína, estes por sua vez em excesso no trato gastrointestinal (TGI), passam para a corrente sanguínea devido a uma disfunção na permeabilidade da membrana intestinal e através da circulação atingem o sistema nervoso central (SNC), se ligam a neuroreceptores opioides criando uma atividade exacerbada e perturbando uma série de sistemas neurais, o que resultaria na sintomatologia28. Alguns estudos confirmam maior permeabilidade intestinal em crianças com TEA quando comparada com crianças sem essa condição29,30, além de terem demonstrado que crianças com TEA em dieta Sem Glúten e Sem Caseína (SGSC) possuem menor permeabilidade intestinal do que outro grupo de crianças autistas sem restrição desses peptídeos31. Os estudos originais abordando este tema ainda são inconclusivos, por isto foi proposta a revisão sistemática. Apesar de haver na literatura revisões sobre o tema, foram englobadas informações de artigos recentes que não foram incluso nas revisões anteriores. Perante essas informações, o referente estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática sobre a isenção de glúten e/ou caseína na dieta dos indivíduos com TEA, analisando os estudos disponíveis na literatura até o presente momento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Delineamento do estudo
Foi realizada revisão sistemática conforme os Principais Itens para Análises Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA Statement)32, com o objetivo de investigar a exclusão de glúten e/ou caseína da dieta para melhoria de aspectos cognitivos e também clínicos como por exemplo: sintomas gastrointestinais, hipersensibilidade ou na permeabilidade intestinal em pacientes diagnosticados com TEA. Para coleta dos dados, foi utilizado o acrônimo PICO, no qual: “P”- Population, especifica qual a população em foco, “I”- Intervention, define qual o tipo de intervenção estamos testando, “C”- Comparison, identifica qual é o grupo controle que será testado juntamente com a intervenção, e, por fim “O”- Outcome, são os desfechos que queremos avaliar (Tabela 1). Essas questões direcionaram a busca de dados, auxiliando na definição das evidências clínicas inclusas, evitando informações desnecessárias33.Tabela 1. Acrônimo PICO utilizado para a busca de dados
NOTA: Pergunta da pesquisa: A exclusão de glúten e/ou caseína modifica o padrão cognitivo, sintomas gastrointestinais ou a permeabilidade intestinal de pacientes com TEA?
Critério de elegibilidade dos estudos e estratégia de busca
A busca de dados foi realizada de forma duplo cega independente. Pela particularidade do tema e pelo número reduzido de artigos na literatura sobre o tema, foram incluídos todos os artigos originais publicados até dezembro de 2016 conforme encontrado nos descritores de Ciências da Saúde (DeCS), disponíveis nas bases de dados: SciELO, PubMed, LILACS e BDENF. Os termos utilizados para a busca foram: (autismo ou autism spectrum disorder)e(gluten free diet ou caseins ou free diet ou diet) e suas respectivas traduções para o português e espanhol, Além disso, foi realizada busca ativa em banco de dissertações e teses das principais faculdades brasileiras. Nessa primeira etapa não houve utilização de outros filtros no intuito de abordar toda a literatura disponível dentro do foco de interesse (Figura 1). As duplicatas foram resolvidas pelo terceiro pesquisador após compartilhamento da inclusão de todos os artigos no gerenciador de arquivos Zotero (disponível em: https://www.zotero.org/).
Figura 1. Fluxograma utilizado para seleção dos estudos (PRISMA)
Os critérios de inclusão deste estudo foram artigos originais que contasse com ao menos um indivíduo diagnosticado com TEA em qualquer fase da vida, que fosse submetido a uma dieta de exclusão de glúten e/ou caseína e que o desfecho testasse a associação entre essa exclusão e a melhora ou não de qualquer sintoma cognitivo, gastrointestinal, hipersensibilidade ou na permeabilidade intestinal do TEA. Foram encontrados 49 artigos ao todo e, após a separação dos desfechos de interesse e artigos originais, foram incluídos ao final 22 artigos. Não foi possível a construção da metanálise pela variabilidade dos desfechos encontrados e principalmente pelos vieses encontrados nos artigos.
Avaliação da qualidade metodológica dos estudos
Foi realizada a inclusão dos artigos conforme os Principais Itens para Análises Sistemáticas e Meta-análises(PRISMA Statement)32. Estudos com pelo menos 7 itens atendidos no check list do instrumento (desde que o critério fosse pertinente ao desenho) entraram na revisão. Os autores optaram por esse critério uma vez que houve grande variabilidade e diversos problemas metodológicos (falta do grupo controle, não controle da ingestão dietética nos grupos, cálculo da amostra, análise de poder de observação do estudo, entre outros).
RESULTADOS
Nesta revisão, foram incluídos 22 artigos originais do ano de 1990 a 2016, sendo 15 (68,1%) demonstraram resultados positivos e 7 (31,8%) sem associação entre a exclusão do glúten/caseína com os sintomas cognitivos, sintomas no trato gastrointestinal, hipersensibilidade ou na permeabilidade intestinal (Tabela 2-I; Tabela 2-II; Tabela 2-III).
Tabela 2. Estudos que encontraram associação entre dieta sem glúten e/ou sem caseína e os desfechos avaliados
NOTA: aSintomas Gastrointestinais; bGrupo Sem Glúten; cDieta Regular; dSem Glúten Sem Caseína; eIllinois Test of Psycholinguistic Abilities; fDiagnosis of Psychotic Behaviour in Children; gAutism Diagnostic Observation Schedule; hGilliam Autism Rating Scale II; iAttention déficit hyperactivity disroder I; jVineland Adaptative Behavior Scale; kChildhood Autism Rating Scale; lQuociente de inteligência; mChinese Child Developmental Inventory
Se considerarmos apenas os ensaios clínicos randomizados (ECR) encontrados (13), 8 (61,5%) demonstraram melhora nos desfechos avaliados e 5 (38,4%) não apresentaram mudança significativa entre os grupos. Entre os 4 estudos transversais encontrados 3 (75%) apresentaram melhora nos sintomas avaliados e 1 (25%) sem mudança significativa entre os grupos. Apenas um estudo de coorte foi encontrado e este apresentou resultado positivo para o uso da dieta de isenção. Por fim, foram inclusos 4 estudos de casos, sendo 3 (75%) com mudanças positivas e 1 (25%) sem associação significativa.
Dos 22 artigos, 7 encontraram associação positiva, ou seja, a dieta possibilitou melhoria de pelo menos um dos desfechos avaliados e 15 não encontraram essa associação.
Sobre os desfechos avaliados, todo os 22 artigos avaliaram sintomas cognitivos, dentre esses 7 também avaliaram sintomas gastrointestinais, outros 7 a permeabilidade intestinal por meio de níveis de peptídeos urinários e 2 descreveram a hipersensibilidade pelos níveis de anticorpos (Figura 2).
Figura 2. Resumo do número de artigos revisados por tipo de desfecho avaliado
Além da variabilidade dos desfechos investigados, houve grande variação amostral entre os estudos. Com relação ao tamanho da amostra dos ECR, o maior número de pacientes avaliados foi 150 e o menor 7. Nos estudos transversais o número foi maior quando comparado aos ECR, sendo o menor número de 13 e o maior de 387. A única coorte encontrada avaliou 134 crianças. A Tabela 3 mostra os ECR que não apresentaram associação entre a dieta sem glúten e/ou sem caseína e os desfechos avaliados.
Tabela 3. Ensaios Clínicos Randomizados que não encontraram associação entre dieta sem glúten e/ou sem caseína e os desfechos avaliados
NOTA: aChildhood Autism Rating Scale; bEcological Communication Orientation Scale; cGastrointestinal Symptoms Rating Scale
DISCUSSÃOA presente revisão sistemática encontrou 22 artigos originais, incluindo ensaios clínicos randomizados, estudos transversais e estudos de casos. Destes, 15 encontraram associação entre a dieta sem glúten e sem caseína nos pacientes com TEA e a melhora dos sintomas cognitivos, gastrointestinais, permeabilidade intestinal e hipersensibilidade e 7 não encontraram evidências associativas. Analisando esses resultados apenas numericamente, podemos observar que os estudos que encontram associação desta dieta para o tratamento do TEA é maior do que os que não encontraram associação, porém, quando analisamos de forma mais crítica cada estudo, podemos ter uma visão mais ampla deste resultado.
Além da grande heterogeneidade da amostra, que varia em tamanho, sexo, idade e grau de acometimento; foi observada grande variedade de métodos para avaliar os desfechos analisados, existem muitos testes e escalas diferentes com essa finalidade, o que gera falta de padronização entre os estudos53. Podemos citar como exemplo, um estudo que encontrou associação entre a dieta de exclusão e a melhora dos sintomas do TEA através dos testes DIPAB E ITPA34, porém, outro estudo que avaliou os mesmos desfechos com os testes Childhood Autism Scale (CARS) e Ecological Communication Orientation Scale (ECOS) encontrou resultados contrários, e negou a associação entre a exclusão e melhora dos sintomas47.
O delineamento dos estudos também foi um fator muito importante: aqueles que foram melhor desenhados não encontraram associação. Podemos citar como exemplo, a presença ou ausência do cegamento simples ou duplo. Dos 5 ensaios clínicos randomizados os quais não encontraram associação, 4 eram duplos cegos, e; dos 9 com associação positiva nenhum possuía cegamento de ambas as partes (pesquisador e paciente/pais ou cuidadores), e dois tinham apenas cegamento simples (do paciente). A partir desta observação, o maior número de trabalhos com efeitos positivos pode ser devido ao efeito placebo ou à falta de cegamento duplo. Sabe-se que o placebo pode influenciar os resultados de estudos científicos52. A percepção dos pais sobre o efeito da dieta nos filhos com TEA pode induzir viés de observação, uma vez que os pais por saberem que os filhos estão sob algum tratamento já criam expectativa de melhora, ou observam mais intensamente a variabilidade cognitiva do filho e isso pode acarretar maior percepção de melhora quando, na verdade pode não ter havido alteração45.
Ainda com relação ao delineamento do estudo, alguns pesquisadores que não encontraram associação45,47,48, se preocuparam em oferecer os alimentos para sua amostra, para assegurar de que realmente seria feita a exclusão do glúten e/ou caseína. Entre os estudos com associação, apenas um adotou essa estratégia1. A fim de minimizar mais ainda os potenciais vieses, alguns autores fizeram a quantificação da ingestão dos participantes e sua confirmação por meio de filmagens ou recordatórios de 24 horas, e mais uma vez não encontraram associação45,47,49.
Dentre os estudos que mostraram associação positiva, apenas o estudo de Whiteley, et al36. Fez este tipo de controle da ingestão, porém não especificou o método. Em contrapartida, os estudos que encontraram associação entre a exclusão e melhora dos desfechos, foram os que implantaram a dieta por mais tempo. Dentre os oito ECR com associação, 6 estudos fizeram a exposição à dieta por tempo superior a seis meses. Um estudo de coorte, implantou a dieta por 4 anos, expondo grande melhora nos sintomas dos participantes35. Dentre os estudos sem associação, nenhum implantou a dieta por tempo superior a cinco meses. Houve uma pesquisa que testou os efeitos da exclusão por apenas seis semanas48. Será que um tempo inferior a dois meses é suficiente para observar os efeitos de uma intervenção? Sugere-se que não, segundo uma análise transversal, que expôs que o curto tempo de intervenção pode ser considerado um viés nessa população, levando-se em conta seus resultados, onde perceberam que os pacientes com TEA em utilização da dieta sem glúten e caseína, apresentaram melhora dos sintomas somente após seis meses da dieta implantada45.
Entre as limitações do estudo, pode-se destacar o reduzido número de artigos originais sobre o tema, houve a necessidade de ampliar os critérios de inclusão no que se refere aos desfechos avaliados, como a inclusão de estudos de casos, estudos transversais ou coortes, o que aumenta o número de observações, porém representa uma dificuldade na comparação de dados e ambas as situações (ampliação dos desfechos e de tipos de estudos) podem ser considerados uma limitação presente na revisão. Outro ponto de vista dos estudos observacionais é a causalidade reversa, ou seja, a dificuldade de se estabelecer as relações causais entre a exposição e o desfecho avaliado. O método científico na área da saúde indica que um estudo nunca é insuperável. Por isso, as teorias iniciais devem ser sempre confirmadas, completadas ou reformuladas a partir da elaboração de novos métodos de pesquisa53. Outro ponto que pode ser considerada como limitação importante foi a falta de padronização no que diz respeito às características dos indivíduos de cada artigo, por grande diferença de idade, sexo, tempo de intervenção e grau de acometimento do transtorno. Por fim, por este motivo não foi possível dar seguimento à metanálise previamente objetivada pelos autores.
Para o nosso conhecimento, mesmo existindo na literatura algumas revisões3,20,54, os mesmos não fizeram a estruturação para os diversos desfechos apresentados no presente estudo, sendo esta revisão mais ampla e atualizada. Além disso, nas revisões encontradas, não se tinha claramente os fatores de inclusão/exclusão ou não estruturado no anagrama adequado. Foi encontrada grande variabilidade do tamanho amostral, idade, tempo de intervenção, falta de cegamento, controle ou análise dietética mais apurada na maioria dos estudos apresentados.
CONCLUSÕES
Não há evidências científicas suficientes para apoiar o uso de uma dieta livre de glúten e/ou caseína em pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A maioria dos estudos não fazem um grupo controle adequado não mencionam ou não fazem análise da ingestão alimentar em ambos grupos. Portanto, ainda se faz necessário o desenvolvimento de estudos melhor delineados, especialmente os ensaios clínicos, randomizados e controlados, com adequado cálculo amostral e com melhor controle sobre os aspectos dietéticos que permitam um poder de observação apropriado para maior segurança nessa prática.
Conflito de interesse: Os autores declaram que não houve conflitos de interesse.
REFERÊNCIAS
