Documento sin título

VOL. 11 Nº 1 ENERO – ABRIL 2020 BUCARAMANGA, COLOMBIA E-ISSN: 2346-3414

Rev Cuid. 2020; 11(1): e872
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.872

Conhecimento dos profissionais de saúde acerca da vacinação em gestantes: construção e validação de conteúdo de um instrumento

Knowledge of healthcare professionals on vaccinations for pregnant women:
elaboration and validation of instrument content

Conocimiento de los profesionales de la salud sobre la vacunación en gestantes: construcción y validación de contenido de un instrumento

Jaqueline Patrícia Siqueira¹, Eliete Albano de Azevedo Guimarães², Virgínia Junqueira de Oliveira³, Tarcísio Laerte Gontijo⁴, Humberto Ferreira de Oliveira Quites⁵, Gabriela Gonçalves Amaral⁶, Valéria Conceição de Oliveira⁷

Como citar este artigo: Siqueira JP, Guimarães EAA, Oliveira VJ, Gontijo TL, Quites HFO, Amaral GG, et al. Conhecimento dos profissionais de saúde acerca da vacinação em gestantes: construção e validação de conteúdo de um instrumento. Rev Cuid. 2020; 11(1): e872. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.872

©2020 Universidad de Santander. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente sean debidamente citados

Introdução: O papel dos profissionais de saúde é crucial para fornecer informações sobre vacinação e tranquilizar as gestantes sobre a segurança e benefícios da imunização para a mãe e a criança. A falta de recomendação do imunobiológico pode estar relacionada as dificuldades na indicação e contraindicação clínica, manejo dos efeitos colaterais e das reações adversas aos imunobiológicos e pela falta de capacitação do profissional. Ademais, a carência de instrumentos de mensuração, para o cuidado em sala de vacinação, justifica a construção e validação de ferramentas para essa finalidade. Objetivo: Construir e validar conteúdo e aparência de um instrumento que avalia o conhecimento de profissionais de saúde acerca da vacinação de gestantes. Materiais e Métodos: estudo metodológico de elaboração de um instrumento de mensuração. Realizada Técnica Delphi para a validação de conteúdo e de aparência dos itens. Foram calculados o Índice de Validação de Conteúdo (IVC) e Content Validity Ratio (CVR) para mensuração do grau de concordância entre os juízes. Para elaboração do escore do instrumento, além dos itens de avaliação do conhecimento, também foi encaminhado aos juízes uma escala de critérios de pontuação para a avaliação do conhecimento dos profissionais em função das recomendações do Ministério da Saúde acerca da vacinação da gestante. Resultados: Todos os itens do instrumento obtiveram IVC variando de 90% a 100% e de CVR entre 0,7 e 1,0 confirmando sua validade de conteúdo. Discussão e Conclusões: O instrumento apresentou índice de validade de conteúdo satisfatório e pode ser utilizado para avaliar o conhecimento sobre vacinação da gestante.

Palavras chave: Vacinas; Gravidez; Programas de Imunização; Estudos de Validação; Conhecimento.

Introduction: The role of healthcare professionals is crucial in providing vaccination information and reassuring pregnant women about the safety and benefits of immunization for mothers and children. The lack of immunobiological recommendation may be associated with difficulties in clinical indication and contraindication, management of side effects and adverse reactions to immunobiologicals, and lack of professional training. Additionally, the lack of measuring instruments for healthcare in the vaccination room is the rationale behind the elaboration and validation of tools for this purpose. Objective: To elaborate and validate the content and layout of an instrument that evaluates the knowledge of healthcare professionals on vaccinations for pregnant women. Materials and Methods: A methodological study was conducted for the elaboration of a measuring instrument. The Delphi Technique was used to validate the content and layout of the elements. The Content Validity Index (CVI) and the Content Validity Ratio (CVR) were used to calculate the degree of agreement between raters. To get the instrument score, in addition to the items of the evaluation of knowledge, a scoring criteria scale was also sent to the raters to evaluate the knowledge of the professionals based on the recommendations of the Ministry of Health on vaccinations for pregnant women. Results: All the items of the instrument obtained a variable CVI between 90% and 100% and a CVR between 0.7 and 1.0, confirming the validity of the content. Discussion and Conclusions: The instrument showed a satisfactory content validity index, which can be used to evaluate the knowledge about vaccinations for pregnant women.

Key words: Vaccines; Pregnancy; Immunization Programs; Validation Studies; Knowledge.

Introducción: El papel de los profesionales de la salud es crucial para suministrar información sobre vacunación y tranquilizar a las gestantes sobre la seguridad y los beneficios de la inmunización para la madre y los niños. La falta de recomendación del inmunobiológico se puede asociar a las dificultades en la indicación y contraindicación clínica, el manejo de los efectos colaterales y de las reacciones adversas a los inmunobiológicos y por la falta de capacitación del profesional. Adicionalmente, la falta de instrumentos de medición, para el cuidado en la sala de vacunación, justifica la construcción y validación de herramientas para tal fin. Objetivo: Construir y validar el contenido y la apariencia de un instrumento que evalúa el conocimiento de profesionales de la salud sobre la vacunación de gestantes. Materiales y Métodos: estudio metodológico para la elaboración de un instrumento de medición. Se utilizó la Técnica Delphi para validar el contenido y la apariencia de los elementos. Se calculó el Índice de Validación del Contenido (IVC) y el Content Validity Ratio (CVR) para calcular el grado de concordancia entre los jueces. Para obtener la puntuación del instrumento, además de los ítems de evaluación del conocimiento, también se envió a los jueces una escala de criterios de puntuación para evaluar el conocimiento de los profesionales en función de las recomendaciones del Ministerio de la Salud sobre la vacunación del gestante. Resultados: Todos los ítems del instrumento obtuvieron un IVC variable de 90% a 100% y un CVR entre 0,7 y 1,0, confirmando la validez del contenido. Discusión y Conclusiones: El instrumento presentó un índice de validez de contenido satisfactorio y se puede utilizar para evaluar el conocimiento sobre vacunación de la gestante.

Palabras clave: Vacunas; Embarazo; Programas de Inmunización; Estudios de Validación; Conocimiento.

Durante a gestação, a vacinação envolve a proteção da gestante e do feto através da transferência passiva de anticorpos maternos pela placenta¹. A vacinação deve ocorrer ao longo do acompanhamento pré-natal da gestante, por profissionais de saúde, no contexto da atenção integral a mulher².

O calendário vacinal das gestantes, do Programa Nacional de Imunização –PNI do Brasil, contempla as vacinas contra difteria e tétano (dT), hepatite B e influenza³. Devido ao aumento das taxas de infecção e mortalidade por coqueluche, principalmente em lactentes menores de seis meses, a vacinação com uma dose de dTpa (difteria, tétano e coqueluche) tornou-se recomendada para todas as mulheres grávidas a partir da 20ª semana de gestação⁴.

Pesquisas realizadas no Brasil², na Alemanha⁵, na Suíça⁶, nos Estados Unidos⁷, na Austrália⁸ e na Coreia⁹ identificaram que muitas mulheres não são vacinadas e consequentemente a cobertura vacinal entre gestantes é baixa. Os motivos para a baixa cobertura vacinal apontados incluem fatores relacionados à falta de aceitação da vacina por parte das gestantes, a falta de recomendação da vacina por parte dos profissionais dos serviços de saúde^10-11, desconfiança dos benefícios da imunização e o conhecimento insuficiente sobre doenças preveníveis por imunizantes^1,12. Por outro lado, estudos nacionais e internacionais apontam que o principal motivo associado ao aumento da aceitação da vacina pelas gestantes está relacionado ao fato de receber a recomendação de vacinação por um profissional de saúde^1,^5,^10,^13-¹⁴.

Estudo realizado na Irlanda do Norte, com objetivo de conhecer as visões das gestantes e identificar potenciais barreiras à vacinação, identificou que a falta de endosso da vacina pelos profissionais de saúde levou algumas gestantes a acreditar que a vacinação não era importante. Muitas participantes não vacinadas afirmaram que teriam se vacinado se tivessem sido orientadas por um profissional de saúde¹⁰. A falta de recomendação da vacina pode estar relacionada às dificuldades na indicação e contraindicação clínica, manejo dos efeitos colaterais e das reações adversas aos imunobiológicos¹⁵ e pela falta de capacitação do profissional^10,^16.

Portanto, a relevância do estudo relaciona-se à necessidade de mensurar o conhecimento dos profissionais de saúde, que realizam o atendimento a gestante, a fim de dimensionar a necessidade de intervenção necessária visando garantir uma cobertura vacinal alta e homogênea durante a gestação. O papel dos profissionais de saúde é crucial para fornecer informações sobre vacinação e tranquilizar as gestantes sobre a segurança e benefícios da imunização para a mãe e a criança¹⁰.

Para avaliação de conhecimento e habilidades são necessários instrumentos específicos, sempre embasados em evidências cientificas e tendo como requisitos indispensáveis a busca pela qualidade, legitimidade e credibilidade durante todo o processo de validação¹⁷. Entretanto, a carência de instrumentos de mensuração validados na literatura, para o cuidado em sala de vacina, justifica a construção e validação de ferramentas para essa finalidade.

Neste contexto, o objetivo desse estudo foi construir e validar conteúdo e aparência de um instrumento que avalia o conhecimento de profissionais de saúde acerca da vacinação em gestantes.

Pesquisa metodológica de abordagem quantitativa, para construção e validação aparente do conteúdo de instrumento¹⁶, realizada por um grupo de juízes compostos por profissionais de saúde e pesquisadores com o uso da técnica Delphi¹⁸. O estudo foi desenvolvido em duas fases sequenciais. Na primeira, realizou-se uma revisão integrativa para a construção do instrumento e, na segunda, a validação de conteúdo e aparência.

A elaboração do instrumento desenvolveu-se após uma revisão integrativa de literatura acerca dos fatores influenciadores na indicação/recomendação de vacinas para gestantes, em periódicos publicados no período de 2010 a 2016 nos idiomas inglês, português e espanholdisponíveis nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe (LILACS); Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Biomédica (MEDLINE); Public Medline or Publisher Medline (PUBMED); SCOPUS; e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Empregou-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e os Medical Subject Headings (Mesh); também foram utilizados descritores não controlados. De forma complementar, utilizaram-se materiais disponibilizados pelo Ministério da Saúde, associado às experiências dos pesquisadores. Foi definido como critério de exclusão artigos datados anteriormente ao período selecionado, uma vez que o ano de início da pesquisa é justificado por coincidir com a ampliação das faixas de vacinação contra a hepatite B em 2010 e influenza em 2011 para as gestantes do Programa Nacional de Imunização - PNI do Brasil.

O instrumento foi elaborado inicialmente com três seções: a primeira, contendo a caracterização individual, na qual se investigam os aspectos sociodemográficos, realização de treinamento ou capacitação, bem como a autoavaliação do profissional em relação ao seu conhecimento sobre vacinação da gestante (contendo 10 itens); na segunda, foram concentradas as variáveis sobre o conhecimento em relação à vacinação de gestantes, abrangendo dados referentes às vacinas indicadas na gestação; esquemas vacinais e período gestacional de administração das vacinas (constituída por 10 itens); na última seção, foi abordada sobre a recusa de vacinação pelas gestantes e o uso dos manuais do Programa Nacional de Imunização – PNI na rotina diária dos profissionais de saúde (contendo 06 itens).

Para a construção do instrumento de avaliação levou-se em consideração os critérios propostos por Pasquali¹⁹, a saber: a simplicidade, a relevância, a variedade, a objetividade e a clareza. No critério simplicidade o item deve expressar uma única ideia; a relevância refere-se que a expressão (frase) deve ser consistente com o objetivo definido e com outras frases que cobrem o mesmo atributo; a variedade deve haver variação de linguagem, ou seja, os itens não devem conter os mesmos termos em todas as frases; a objetividade propõe que o item deve cobrir um comportamento de fato, permitindo uma resposta certa ou errada; e o critério de clareza, o item deve ser redigida de forma que o conceito esteja compreensível e de maneira que se possa expressar adequadamente sobre o que se espera medir.

Para verificar a equivalência conceitual e semântica do instrumento de avaliação, antes da validação de conteúdo, o instrumento foi submetido a uma revisão por pares. O comitê foi formado por três docentes acadêmicos com experiência em vacinação, selecionados por conveniência.

Para conferir a validade de conteúdo, o instrumento foi submetido à apreciação de especialistas, pessoas consideradas capacitadas para avaliar a clareza, conteúdo, disposição e compreensão de um instrumento, analisando se os itens que o compõem constituem uma amostra representativa do que se propõe mensurar²⁰.

Em virtude da necessidade de profissionais com qualificação específica para julgar o instrumento, os juízes foram escolhidos por meio da análise de currículos existentes na base de dados do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (CNPq), especificamente na Plataforma Lattes.

Os critérios definidos para a seleção de juízes foram: apresentar título de doutor, mestre ou especialista na grande área de concentração das Ciências da Saúde; apresentar experiência na área de vacinas e/ou saúde da mulher, pesquisas ou publicações sobre o tema, bem como conhecimento metodológico sobre a construção de instrumentos de coleta de dados. Não ocorreu predefinição em relação à quantidade de participantes para a composição do painel, uma vez que consideramos o nível de qualificação e abstenção dos participantes^18,19.
Desse modo, de um total de 42 juízes convidados via correio eletrônico, 17 se disponibilizaram a participar inicialmente. Cinco juízes não completaram o julgamento do instrumento e foram excluídos. Os juízes participantes, no total de doze, tiveram acesso aos objetivos, a metodologia do estudo, ao termo de consentimento livre e esclarecido, a justificativa do processo de validação e aos itens referentes ao primeiro ciclo de Delphi, por meio de um link, em um formulário construído via plataforma eletrônica Esurv (www.esurv.org).

O instrumento foi avaliado por item e de forma global, considerando cinco requisitos: simplicidade, relevância, variedade, objetividade e clareza, através da atribuição de valores numéricos para cada item, conforme Escala Likert: (1) Não Relevante/representativo (2) Necessita de grande revisão para ser relevante/representativo; (3) Necessita de pequena revisão para ser relevante/representativo; (4) Item relevante /representativo²⁰.

Na análise da validade de aparência foi observada a forma como o conteúdo é apresentado, a clareza e facilidade na leitura e a adequação do item¹⁶. Foi facultado aos juízes dar sugestões de textos alternativos para cada item. Neste caso, deixou-se espaço destinado à análise pessoal interpretativa dos juízes.

Após a avaliação dos instrumentos, foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), o qual afere a concordância dos juízes quanto à representatividade dos itens em relação ao conteúdo em estudo. O IVC foi calculado a partir da somatória das respostas “3” e “4” de cada juiz, em cada item do instrumento, e dividido esta soma pelo número total de respostas (IVC= número de respostas “3” e “4”/ número total de respostas X 100). Como critério de aceitação, foi estabelecida uma concordância ≥80% para o IVC na avaliação de cada critério como para a avaliação geral de cada item²¹.

Além do IVC foram calculados a Razão de Validade de Conteúdo (CVR- Content Validity Ratio) para os critérios avaliados, que compara a proporção de IVC com o número esperado se os juízes estivessem respondendo ao acaso. O CVR varia entre -1 e 1 e espera-se que um bom item tenha o valor de CVR, ao menos, positivo²². Considerando um total de 12 juízes que participaram da validação, o valor mínimo do CVR deve ser 0,56²³.

O nível de conhecimento dos profissionais foi avaliado baseado no que preconizam as recomendações de vacinação em gestantes pelo Ministério da Saúde³. Foi desenvolvida uma escala de pontuação para cada resposta das perguntas de 13 a 22 do instrumento. Os critérios de pontuação foram definidos em 1,0 ponto para a resposta correta e zero ponto para a assertiva incorreta, sendo estes validados pelo grupo de juízes.

O estudo respeitou os princípios éticos de pesquisa envolvendo seres humanos tendo sido apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa/Universidade Federal de São João del Rei, CAAE de número 56912216.2.0000.5545 e parecer 2.357.592.

Após os dados receberem o tratamento estatístico adequado, estes foram confrontados com o nível de consenso estipulado (IVC acima de 80% e CVR acima de 0,56). Em razão de a maior parte dos itens do instrumento obterem índice acima do valor preestabelecido, foram considerados como tendo conteúdo válido, desde modo não sendo necessário um segundo processo de validação, pois contemplavam os índices preconizados pelo referencial adotado neste estudo^18,24.

Dos 12 juízes que avaliaram o instrumento, 91,7% eram do sexo feminino. Em relação à formação, onze eram enfermeiros e um médico, a média de experiência na área profissional foi de 18,7 anos, tendo como doutorado a maior titulação. Destes, atuavam na docência e um, além da docência, atuava na assistência. Todos os juízes possuíam experiência na área de imunização e/ou saúde da mulher.

Após a devolução do instrumento de avaliação pelos juízes todos os itens que compuseram as seções de caracterização sociodemográfica e de capacitação sobre o tema, obtiveram IVC variando de 90% a 100% e de CVR entre 0,7 e 1. Foi sugerido separar em dois itens distintos os tópicos “Idade/Sexo” e “Você já recebeu capacitação sobre vacinação/Ano da última capacitação”.

Dos dez itens referentes à prática profissional sobre vacinação da gestante, que compunham o instrumento, identificou-se um IVC em todos os critérios (simplicidade/relevância/variedade/objetividade/clareza) maior ou igual a 80% e um CVR geral de 0,94 com razões entre 0,8 e 1,0, conforme Tabela 1.

Tabela 1. Julgamento dos especialistas sobre os itens de avaliação do conhecimento acerca da vacinação da gestante, Brasil, 2017

Em relação à terceira seção do instrumento referente aos itens sobre recusa de vacinação pelas gestantes e o uso dos manuais do PNI pelos profissionais, os itens “Você já se deparou com contraindicação médica para a aplicação de vacinas recomendadas pelo PNI a gestantes? ” e “Em sua opinião o que poderia ser mudado nos manuais?” foram excluídas, pois foram consideradas pelos juízes como desnecessárias e foi questionado sobre a intencionalidade das mesmas. Os juízes alegaram que os itens podem provocar duplo entendimento e, por serem questões complexas, exigem expertise na área.

Os outros itens sobre contraindicação médica e recusa da gestante em vacinar foram avaliadas com valores IVC variando entre 89% e 100%, contudo foram reavaliadas conforme as sugestões dos juízes, sendo algumas delas reescritas com base no consenso entre os pesquisadores.

Após realizar as modificações consideradas pertinentes em relação ao conteúdo e a semântica dos itens, o instrumento (Quadro 1) ficou com 26 itens, sendo doze voltados para a caracterização sociodemográfica, capacitação e autoavaliação do conhecimento; dez para avaliar a prática profissional em relação à vacinação de gestantes e quatro sobre os fatores associados à recusa de vacinação e uso de manuais de vacinação do PNI.

Quadro 1. Versão final do instrumento para avaliar o conhecimento dos profissionais da atenção básica acerca da vacinação da gestante, Brasil, 2017

O Quadro 2, apresenta os critérios de pontuação dos itens 13 a 22, que se referem à avaliação de conhecimento dos profissionais de saúde da atenção primária acerca da vacinação da gestante.

Quadro 2. Critérios de pontuação para a avaliação do conhecimento dos profissionais em função das recomendações do Ministério da saúde acerca da vacinação da gestante, Brasil, 2017

Neste estudo, os juízes consideraram o instrumento relevante para a prática profissional no contexto da realidade da atenção básica no Brasil. Os vinte e seis itens que compuseram o instrumento de avaliação apresentaram validade de conteúdo e aparência, e alcançaram, segundo avaliação dos juízes, níveis satisfatórios em relação aos critérios de objetividade, simplicidade, relevância, variedade e clareza, desde modo não sendo necessário um segundo processo de validação.

A utilização de instrumentos confiáveis para a avaliação do cuidado em saúde é um recurso valioso, uma vez que favorece a análise de técnicas e abordagens adotadas, proporciona a padronização de condutas eficientes na prática clínica e promove a produção de dados²⁴. Deste modo, a tarefa de criar instrumentos de medida é um grande desafio e deve ser efetuada com rigor metodológico, por meio de etapas e procedimentos bem definidos e precisos, além de ter sua validade mensurada, pois isso traz qualidade e confiabilidade na sua utilização²⁵.

A validação de Conteúdo é considerada uma das medidas psicométricas utilizadas no desenvolvimento de ferramentas de medição, sendo definida como um método de tomada de decisão em grupos de indivíduos especialistas no tema a ser abordado, com o objetivo principal de chegar a um consenso acerca de determinado assunto. Em contrapartida, a validação de aparência é de fundamental importância, uma vez que tem por objetivo verificar se todos os itens estão compreensíveis para a população a qual o instrumento se destina, além de verificar se os itens estão claros para os respondentes, garantindo, assim, a validade aparente do item²⁴.
Para a obtenção do consenso entre os especialistas, considerados os juízes, a técnica Delphi é utilizada como um método sistematizado de julgamento de informações, por meio de validações articuladas em fases ou ciclos¹⁸. A literatura científica na área de enfermagem apresenta diversidade de objetivos nas pesquisas com utilização da técnica Delphi como método, como por exemplo, em estudos de validação de conteúdos de instrumentos, de identificação de referencial teórico sobre um tema, para a identificação de prioridades de intervenções dentre outros^18-19.

Deste modo, a utilização da técnica Delphi permite que profissionais com experiências diversificadas, especialistas em determinado tema, principalmente no que se refere a vacinação de gestantes, possam colaborar para a construção de consensos de opiniões sobre o assunto estudado, favorecendo a discussão de aspectos relevantes nessa área²⁵. Para tanto, a escolha dos juízes deve ser criteriosa, sendo de extrema importância o nível de qualificação profissional sobre a área temática a ser estudada, para que se possa obter consenso de ideias especializadas sem interferir na fidedignidade dos resultados obtidos¹⁸. Nesse estudo os juízes, em sua totalidade possuíam título de doutor como maior grau de titulação.

O nível de consenso é estabelecido pelo pesquisador, devendo ter concordância com variações entre 50 e 80% para servir de critério de decisão sobre a pertinência do item para o traço a que teoricamente se refere. O número de rodadas dos instrumentos dependerá da natureza do grupo, da sua homogeneidade e da complexidade do assunto¹⁸.

Além disso, o instrumento foi considerado adequado em relação a linguagem, tendo por base a revisão por pares inicial, bem como o aceite das recomendações dos juízes que incluíram informações mínimas quanto à semântica dos itens, demonstrando possuir conteúdo que abrange aspectos relevantes do conhecimento sobre a vacinação de gestantes. Apesar de todos os itens obterem nível de concordância superior a 80%, dois itens foram excluídos por sugestão dos especialistas, os demais itens foram reformulados acatando a sugestões quanto a alterações semânticas, à melhora da redação e à revisão de texto, chegando-se assim à validade aparente do instrumento.

Até o momento, não se tem conhecimento da existência de um instrumento que possibilite quantificar as opiniões e práticas dos trabalhadores de saúde em relação à vacinação de gestantes. Portanto, a utilização do instrumento validado para avaliação do conhecimento permitirá identificar se há a necessidade de melhoria das estratégias de educação voltadas aos profissionais que prestam cuidado de saúde a gestantes, contribuindo com a melhoria das taxas de vacinação nesse público e, consequentemente, com a prevenção de doenças imunopreveníveis. Ademais, o instrumento também poderá ser utilizado em pesquisas científicas.

Ressalta-se a variabilidade da necessidade de verificação das qualidades psicométricas, validade e confiabilidade de um instrumento, estas sendo norteadas pelo intuito do instrumento construído e sua respectiva população-alvo²⁶. No presente estudo o instrumento mostrou-se adequado quanto a sua qualidade psicométrica de validade de conteúdo e aparência. Entretanto, deve ser observado a necessidade de adaptação ou reformulação, onde o instrumento deve sofrer periódicas revisões, a fim de mantê-lo atualizado, viabilizando assim sua aplicabilidade.

Como limitação do estudo, destaca-se o uso de plataforma eletrônica, que embora tenha ajudado positivamente, levou-se a um aumento das taxas de não respondentes ou de respostas parciais²⁷, devido impossibilidade da abertura do instrumento mais de uma vez no sistema online. Agrega-se ainda a demora no aceite e no reenvio do instrumento respondido por parte dos juízes, demandando novas chamadas para estimular a sua participação na pesquisa e assim evitar perdas, além da dificuldade de localização de juízes que contemplassem os critérios de inclusão. Outra limitação é sobre o conteúdo do instrumento que foi baseado nas recomendações do Programa Nacional de Imunizações, haja vista que existem distintas recomendações de outras associações de imunizações no Brasil.

O estudo fornece um instrumento com conteúdo considerado válido para avaliar o conhecimento dos profissionais, em função das recomendações do Programa Nacional de Imunizações do Brasil, acerca da vacinação da gestante. A relevância desse instrumento para o gerenciamento das ações e serviços de imunizações refere-se a oportunidade de identificar se há a necessidade de melhoria das estratégias de educação voltadas aos profissionais que prestam cuidado de saúde a gestantes.

Conflito de interesses: Os autores declaram que não houve conflitos de interesse.