Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)Rev Cuid. 2020; 11(2): e980
http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.980
REVIEW ARTICLE
Intervenciones en violencia de género en pareja: revisión de la literatura
Interventions on intimate partner violence: A Literature Review
Intervenções sobre a violência entre parceiros íntimos: Uma Revisão da Literatura
Nathaly Salas Cubillos1, Viviana Carolina García Charry#aut2, Leydy Vanesa Zapata Losada3, Olga Stella Díaz Usme4
Histórico
Recibido: 7 de septiembre de 2019
Aceptado: 28 de mayo de 2020
Publicado: 1 de septiembre de 2020
Como citar este artículo: Salas-Cubillos Nathaly, García Charry Viviana C, Zapata-Losada Leydy V, Díaz-Usme Olga S. Intervenciones en violencia de género en pareja: revisión de la literatura.Revista Cuidarte. 2020;11(3):e980. http://dx.doi.org/10.15649/cuidarte.980
Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)
Resumen
Introducción: La violencia es reconocida, como problemática de salud pública. La Organización Mundial de la Salud señala que una de cada tres mujeres ha sido víctima de violencia y que esta se presenta al interior del hogar siendo ejercida en la mayoría de los casos por la pareja o ex pareja, se alude a la violencia de género al interior de la relación de pareja, propósito de esta revisión. Materiales y Métodos: Revisión de la literatura según criterios del Joanna Briggs Institute, con el objetivo de sintetizar el conocimiento relacionado con los tipos de intervención reportados. Se realizó la búsqueda con términos normalizados en bases de datos indexadas periodo 2010 a 2019, que arrojo 103 artículos. Posterior al análisis de criterios de calidad según metodología Critical Appraisal Skills Programme Español Resultados: Se seleccionaron 24 originados en Europa, Latinoamérica y África. Reportan principalmente intervenciones a nivel de psicoeducación desde la perspectiva de género y el modelo piramidal realizadas con hombres, mujeres víctimas y parejas adultas, así como con adolescentes y profesionales. La psico educación se orientó a reflexionar sobre las creencias culturalmente asociadas a los roles de género Conclusiones: Se resalta la efectividad de las intervenciones a nivel de prevención y como principales limitaciones se describe el seguimiento y la dificultad para realizar intervenciones con la pareja, lo cual plantea interrogantes acerca del reconocimiento de las dinámicas de violencia en la pareja y su red de apoyo.
Palabras claves: Violencia de Género; Violencia de Pareja; Prevención Primaria; Evaluación de Resultados de Intervenciones Terapéuticas.
Abstract
Introduction: Intimate partner violence is recognized as a public health problem. The World Health Organization reports that one out of three women has been a victim of intimate partner violence in the home, being mostly perpetrated by a current or former intimate partner. This type of violence is referred to as intimate partner violence, which is the purpose of this review. Materials and Methods: A literature review was conducted following the Joanna Brigs Institute’s criteria to synthesize knowledge on the intervention type reported so far. A search was conducted using standardized terms in indexed databases between 2010 and 2019, returning 103 articles after applying the quality criteria analysis according to the Critical Appraisal Skills Programme methodology in Spanish. Results: 24 articles from Europe, Latin America and Africa were selected, in which gender-based psychoeducational interventions have been mainly reported as well as the pyramid model made with men, women victims and adult couples, also adolescents and professionals. Psychoeducation was aimed to reflect on cultural beliefs associated with gender roles. Conclusions: The effectiveness of prevention interventions is evident. Follow-up on couple interventions and their implementation are reported to be the main limitations, which raises questions about the recognition of intimate partner violence dynamics and support network.
Key words: Gender-based Violence; Intimate Partner Violence; Primary Prevention; Evaluation of Results of Therapeutic Interventions.
Resumo
Introdução: A violência entre parceiros íntimos é reconhecida como um problema de saúde pública. A Organização Mundial da Saúde informa que uma de cada três mulheres foi vítima de violência por parceiro íntimo no lar, sendo a maioria perpetrada por um atual ou antigo parceiro íntimo. Este tipo de violência é chamado de violência do parceiro íntimo, que é o objetivo desta revisão. Materiais e Métodos: Uma revisão bibliográfica foi realizada seguindo os critérios do Instituto Joanna Brigs para sintetizar o conhecimento sobre o tipo de intervenção relatado até o momento. Foi realizada uma pesquisa usando termos padronizados em bancos de dados indexados entre 2010 e 2019, retornando 103 artigos após a aplicação da análise dos critérios de qualidade de acordo com a metodologia do Programa de Habilidades de Avaliação Crítica em espanhol. Resultados: 24 artigos da Europa, América Latina e África foram selecionados, nos quais intervenções psico-educacionais baseadas no gênero foram relatadas principalmente, bem como o modelo piramidal feito com homens, mulheres vítimas e casais adultos, também adolescentes e profissionais. A psicoeducação teve como objetivo refletir sobre as crenças culturais associadas aos papéis de gênero. Conclusões: A eficácia das intervenções de prevenção é evidente. O acompanhamento das intervenções de casal e sua implementação são relatados como as principais limitações, o que levanta questões sobre o reconhecimento da dinâmica da violência por parceiro íntimo e da rede de apoio.
Palavras chave: Violência de Gênero; Violência por Parceiro Íntimo; Prevenção Primária; Avaliação de Resultados de Intervenções Terapêuticas.
INTRODUCCIÓN
La violencia contra la mujer denominada violencia de género, es reconocida como una problemática de salud pública a nivel mundial que evidencia relaciones de poder históricamente desiguales entre el hombre y la mujer1,2. La Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos (ACNUDH) de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en la Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer, la define como “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada”3. Es claro que tanto la perpetración, como la coacción y la amenaza se consideran violencia y que cabe considerar también la negligencia y el abandono como expresiones de violencia4. Solo hasta mediados del siglo XX con la creación de La Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer se inicia el camino de reconocimiento de los derechos de las mujeres alrededor del mundo y se reconoce la violencia de género como una práctica culturalmente validada, que vulnera estos derechos5.
Esta violación a los derechos humanos ha sido históricamente tolerada, silenciada y en la mayoría de culturas justificada desde valores que perpetúan un modelo patriarcal, hegemónico, androcéntrico que deslegitima los derechos de la mujer. El informe de Amnistía Internacional, señala que las mujeres y las niñas continúan sometidas a una amplia gama de abusos que muchos casos se mantienen en la impunidad y que durante el proceso de denuncia, la mujer es revictimizada de múltiples maneras6. En países inmersos en conflicto armado la situación se torna aún más crítica.
Los efectos de la violencia de género perduran en el tiempo, se hacen extensivos a los miembros del grupo familiar y se presentan tanto en la esfera pública como privada7. La Organización Panamericana de la Salud – OPS, identifica a la pareja o expareja sentimental como el principal agresor y evidencia, que el hogar es el lugar en el que las mujeres corren mayor riesgo de experimentar la violencia8. Sobre la violencia de género asociada a relaciones de pareja se centra la atención de esta revisión.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que 35% de las mujeres del mundo entero ha sido víctima de violencia física y sexual por parte de su pareja, que, en su mayoría se trata de casos de violencia conyugal, y afirma que el 30% de todas las mujeres que han mantenido una relación de pareja, han sido víctimas de violencia y que en algunas regiones esta cifra alcanza el 38%9. Este organismo hace un llamado a que tanto los estados como las comunidades aporten a la generación de estrategias orientadas a atenuarla. El sector salud debe adoptar un papel decisivo a nivel de prevención de la violencia contra la mujer y comprometerse en la gestión de acciones que aseguren el tratamiento requerido. Señala el organismo internacional que se requiere de una respuesta integral ante esta problemática10. Aportar elementos de reflexión y análisis frente a este llamado es uno de los propósitos de la revisión.
Las víctimas de esta violencia presentan múltiples alteraciones en su salud a nivel físico y mental, así como como deterioro en su auto concepto y limitaciones en su interacción social11,12, por lo que se reconoce como situación compleja de expresión multidimensional, prioridad en salud pública13. Además, debido a los graves efectos que tiene en el desarrollo de las comunidades es reconocida como prioridad en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, específicamente el quinto objetivo que hace referencia a la igualdad de género, como pilar fundamental para garantizar el goce efectivo de los derechos de las mujeres y las niñas y eliminar cualquier tipo de maltrato14.
En Colombia, esta situación no difiere del contexto internacional. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses reportó 35.840 casos de violencia intrafamiliar de enero a junio del 2019, de los cuales 22.866 son violencias ocasionadas por la pareja y en donde el 85.68% las víctimas son mujeres15. Se requiere atención inmediata del sector salud no sólo a nivel de prevención y psicoeducación, sino también del desarrollo de habilidades en el personal de salud para la gestión, desarrollo de programas y estrategias de atención, intervención y seguimiento.
Al abordar la temática, la literatura es amplia en el análisis de factores de riesgo asociados a su presentación en la relación de pareja, entre los que se destacan el consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, la historia previa de violencia a nivel familiar, la dependencia económica y emocional16,17. Desde una perspectiva ecológica, múltiples estudios valoran y analizan sus efectos tanto en la mujer como en la familia y la comunidad en general, haciendo referencia a un impacto a nivel de macrosistema, exosistema, microsistema, ontogenético y resaltan la importancia de incluir en los protocolos de atención a la mujer 18,19. En el uso de instrumentos de valoración del riesgo de violencia, se destaca la recomendación de la Guía de evaluación del riesgo de agresión conyugal SARA en inglés The Spousal Assault Risk Assessment, y la combinación de pruebas de personalidad y de vinculación parental, que proporcionan una validez diagnostica de la situación y la inclusión como área de exploración en la entrevista o anamnesis 20,,21.
A nivel de psicoeducación y sensibilización para la prevención de la violencia, los estudios se centran en la población adolescente22,23,señalan factores culturales relacionados con la violencia asociados a los paradigmas de masculinidad y feminidad y los analizan a la luz de perspectivas teóricas como el enfoque de género y el modelo ecológico24,25.
El objetivo de esta revisión es identificar y analizar las dimensiones desde las que se abordan las intervenciones en la violencia de género en la relación de pareja, reportadas en la literatura entre el 2010 y el 2019.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con el objetivo de identificar las intervenciones en violencia de género en las relaciones de pareja, se realizó una revisión de la literatura del año 2010 al 2019; se toma en razón a que en el año 2010 la Organización de las Naciones Unidas promulgó el Manual de Legislación sobre la Violencia contra la Mujer, documento que presenta lineamientos que orientan a los Estados en la formulación de leyes que protejan a las mujeres y constituye un referente importante en el reconocimiento de esta situación como una vulneración a los derechos humanos26. Se realizó la búsqueda en las bases de datos PUBMED, SCIELO, DIALNET, REDALYC, ELSIEVER, MEDLINE y en la Biblioteca de Virtual de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud , incluyendo Google Académico. La ecuación de búsqueda incluyó los términos normalizados según el DeCS y los operadores booleanos OR y AND con la siguiente estructura: violencia de género Gender-Based Violence OR violencia de pareja/ Intimate Partner Violence” AND Salud /Health AND evaluación de resultados de intervenciones terapéuticas/ evaluation of results of therapeutic interventions. La última revisión de literatura se realizó en agosto de 2019.
Para la selección inicial se tomaron los siguientes criterios de inclusión: artículos originales derivados de investigación en diferentes tipos de diseño, disponibles en texto completo que describan intervenciones frente a la violencia de género en el contexto de la relación de pareja o evaluación de las mismas, que el sujeto de interés sea uno de los miembros de la pareja, que no abordará el tema en gestantes ni asociaran su presencia al consumo de sustancias psicoactivas o alcohol.
Los criterios de exclusión se identifican en cada uno de los filtros, como se observa en el diagrama de flujo (Ver Figura 1). Se recuperaron 432 estudios, se excluyeron 329 artículos por las siguientes razones: a) hacían referencia a programas, b) tesis doctorales y actas de congresos, c) duplicados, d) datos insuficientes para obtener información pertinente, e) enfocadas a procedimiento judicial frente a casos de violencia doméstica. En esta etapa fueron seleccionados 103 estudios.
Figura 1. Diagrama de flujo metodología revisión bibliográfica violencia de pareja 2010-2019
Fuente elaboración propia
Posteriormente dos miembros del grupo de investigadores evaluaron los documentos de manera independiente y en caso de discrepancias, se realizaba una revisión por el tercer investigador. El porcentaje de acuerdo fue de un 70%. Una vez se eliminaron los estudios que no cumplieron criterios, se procedió al segundo filtro, evaluando por resumen y título de los 103 artículos, siendo excluidos un total de 30 estudios por los siguientes criterios: 5 correspondían a manuales y modelos explicativos de atención violencia, 3 presentaban datos preliminares, 10 eran revisión teórica de violencia de género, 6 evaluaban detección de violencia de género y 6 revisiones institucionales en el abordaje de violencia. Los 73 estudios restantes fueron evaluados para elegibilidad, en el que se aplicó el tercer filtro y fueron excluidos 4 artículos de revisión editorial.
Los 69 estudios resultantes, se sometieron a una revisión de síntesis cualitativa, donde inicialmente 52 estudios fueron incluidos y 17 fueron sometidos a una segunda revisión por parte del tercer investigador, incluyendo 2 artículos que fueron aceptados, para un total de 54. En un cuarto filtro, se descartaron 18 artículos 3 de ellos se incluyeron en otros apartes del artículo, como revisión teórica, justificación y discusión, haciendo parte de la literatura gris, 6 estudios se descartaron por ser reelaboraciones de otro, 1 que estaba repetido, 2 que estaban enfocados a la formación de profesionales para intervenciones de violencia de género y 6 que no evaluaban ni describían la intervención.
En la última síntesis cualitativa, se descartaron 5 artículos con discrepancias, por lo cual los 31 artículos restantes, se sometieron a la herramienta de análisis, el instrumento de lectura crítica de Critical Appraisal Skills Programme (CASpe) para revisión sistemática, estudios cualitativos, cuantitativos y mixtos. Se excluyeron 7 artículos que estaban por debajo del porcentaje requerido de 70% de esta herramienta. Finalmente, el insumo investigativo para la realización de la revisión bibliográfica fueron los 24 estudios restantes, los cuales se incluyeron en la síntesis cuantitativa y meta análisis a través de la ficha de extracción de datos.
Los documentos seleccionados son la muestra que sirve de base a la revisión, orientada según los lineamientos del Joanna Briggs Institute, que describe que frente a problemáticas relacionados con la salud pública que brinden orientaciones frente a temas de política social es viable incluir estudios derivados de diversas metodologías incluidas revisiones previas27. En el proceso de análisis se abordaron los objetivos específicos de la reflexión metodológica de enfoque y las limitaciones metodológicas que se presentan en el abordaje de las intervenciones en violencia de pareja. La totalidad de los documentos fueron referenciados dando cumplimiento a la normatividad nacional respecto a derechos de autor: Ley 915 del 12 de julio 2018.
Las autoras manifiestan no tener conflicto de intereses
RESULTADOS
La presentación de los resultados se realiza tomando en cuenta inicialmente la caracterización de la totalidad de estudios, con el propósito de presentar un análisis homogéneo de los mismos, un segundo momento describe los aspectos que se evidencian en algunos y que aportan a la identificación de las dimensiones desde las que se realizan las intervenciones en violencia de género en el contexto de la relación de pareja.
Características de las intervenciones reportadas en los estudios
De los 24 estudios primarios escogidos (Ver cuadro 1), se identificó que el mayor rango de publicaciones se presentó entre el 2013 y 2016, con un total de 15 estudios27-41. España, es el país con mayor cantidad de publicaciones28-33,36,37,41-44, Brasil37,38, Chile45, Colombia27,39,46,47, Ecuador48, México40 reportan investigaciones y dos del continente africano, Uganda35 y Costa de Marfil34. Se evidencia interés por el abordaje de esta temática especialmente en Hispanoamérica.
Las revisiones sistemáticas, descriptivas e integrativas recuperadas38-41,43,44, se orientan a analizar las experiencias de intervenciones con hombres maltratadores40,41,43,44, adolescentes y jóvenes38,39. Se recuperaron y analizaron nueve estudios cuantitativos, tres de tipo experimental33,37,49, cuasi experimentales9,30-32, ensayo controlado y aleatorizado34,35, enfocados en evaluar la eficacia e impacto de dichas intervenciones tomando como criterios de evaluación estrategias de cambio, técnicas cognitivo conductuales e instrumentos que permitían identificar las variables de los estudios para su análisis.
Los estudios cualitativos fueron cinco, con enfoque fenomenológico, estudios de caso y exploratorio27-29,42,46, centrados en presentar la problemática como un fenómeno social a través del significado de las experiencias y comportamientos de las personas que lo viven en un contexto28. Los estudios mixtos fueron cuatro36,45,47,48, resaltan la evaluación del impacto de las intervenciones, especialmente de prevalencia, hacen énfasis en la flexibilidad para ampliar los resultados del impacto a través de un análisis descriptivo.
Cuadro 1. Tipo de estudio y participación, población, modalidad y nivel de intervenciones violencia de pareja 2010-2019
Sujetos abordados en las intervenciones
Se identificaron estudios que reportan intervenciones orientadas a adolescentes de educación secundaria33,36,38,49, jóvenes de educación superior45, una revisión de jóvenes de educación secundaria y superior39, hombres maltratadores30,37,40-44, mujeres víctimas de violencia de pareja9,27,29,31,32,35,47, profesionales de salud48, pedagogos, psicólogos, colaboradores que trabajaron con hombres maltratadores43 y dos estudios realizaron intervenciones a parejas34,46.
Adolescentes y adultos jóvenes
Las revisiones que se realizaron con esta población destacan la participación voluntaria y aunque la intervención era incluida en el currículo de las asignaturas y realizada desde la institución, se resalta el interés y motivación de los jóvenes36,49; la intervención más exitosa fue la que se proporcionaba como parte del currículo, tenían continuidad , contaba con un número suficiente de sesiones y se orientaba al desarrollo de conocimiento, actitudes y habilidades frente al manejo de esta temática45; las escuelas se consideran el lugar ideal para desarrollar este tipo de intervenciones, teniendo en cuenta que la adolescencia es un periodo de la vida especialmente apropiado para prevenir la adopción de pautas relacionales violentas49. Éstas se desarrollaban desde la prevención primara con el objetivo de fortalecer habilidades relacionales saludables como parte fundamental de su desarrollo, resaltando que a esa edad la dinámica relacional violenta y abusiva aún no está consolidada36. Y además, parten del sustrato teórico donde la violencia con la pareja intervienen factores de riesgo educativo, familiar, social, cultural y personales que pueden ser modificables a través de estrategias de educación en salud33.
Hombres maltratadores
Las intervenciones dirigidas a hombres maltratadores, se articulan a la normatividad y orden judicial especialmente en países como España y México. Sin embargo, también se contempla un componente de voluntariedad, según el tipo diferencial del agresor40,44. Las intervenciones hacen una diferenciación de sujetos violentos con la pareja estables emocionalmente e integrados socialmente, con sujetos violentos generalizados, poco estables emocionalmente y no integrados socialmente con características particulares de compulsión o rigidez, dependencia emocional y deseabilidad social que ayuda a la elección de las intervenciones43,44. Se identifican intervenciones caracterizadas por su elevado nivel de estandarización y por ser objeto de seguimiento y evaluación; otras intervenciones eran de medida penal alternativa para maltratadores condenados a menos de dos años que no ingresaban a prisión, pero estaban obligados judicialmente a participar e intervenciones de asistencia voluntaria, que trabajan con hombres y tienen experiencias en contextos comunitarios, siendo necesario no reportar dependencia a sustancias psicoactivas, no tener diagnóstico psiquiátrico41. Los excluidos participaban en intervenciones enfocados en promoción y prevención de recaídas40,41.
En esta población, la intervención se orienta al tratamiento, rehabilitación, reeducación y prevención de recaídas40,43, evidenciando en la mayoría un cambio después de la intervención, en las características psicológicas, actitudes y distorsiones cognitivas y el uso de la violencia como forma inaceptable de solucionar conflictos37,41,42. Además, el tratamiento se enfoca en la motivación para la participación y continuidad en las intervenciones44. Las falencias que se evidencian es el limitado acompañamiento de la pareja en el proceso terapéutico, la duración y la falta de seguimiento40.
Mujeres víctimas de violencia de pareja
Las intervenciones orientadas a estas, reportan participación voluntaria27,34, a través de línea de atención inmediata47 y referidas por centros de atención a víctimas de violencia de género con diagnóstico previo de trastorno de estrés postraumático -TEPT, ansiedad y depresión9,29,31,32, con objetivo de disminuir la incidencia y prevalencia de la violencia, reducir los índices de re victimización de sobrevivientes, aumentar denuncia de casos, mejorar bienestar psicológico, modificar prácticas, actitudes y percepciones sobre roles tradicionales de género que normalizan la violencia47.
Las intervenciones se enfocan en prevención, sensibilización, tratamiento, rehabilitación y psicoeducación32. Los principios más relevantes de las intervenciones son la seguridad de la mujer, la validación de sus experiencias, el énfasis en sus puntos fuertes, la diversificación de sus alternativas, el restaurar la claridad de sus juicios, la compresión de opresión y el empoderamiento para toma de decisiones29.
Los estudios con mujeres coinciden en señalar el abordaje multimodal dirigidos a la reestructuración cognitiva frente a la violencia, a través de la exposición en vivo y afrontamiento para la prevención de recaídas, acompañado de psicoeducación en inteligencia emocional9,27,31 Estas optan por medidas de pretratamiento, postratamiento y seguimiento, que atenúa síntomas de reexperimentación, evitación y aumenta la activación conductual29,32. Se conciben desde una postura “de afuera hacia adentro”, presentando los principios de la sociedad patriarcal analizando las características de abuso en relación violenta y las estrategias para huir de ella. Resalta la visión psicoterapéutica de tratamiento que es “desde adentro hacia afuera” que analiza primero la situación de la mujer dentro de la relación de abuso y ésta en el contexto de la sociedad patriarcal en el que ocurre, con el fin de promover habilidades resolutivas y subversivas29.
Profesionales que trabajaron con hombres maltratadores
Los estudios orientados a indagar la experiencia de profesionales y colaboradores que trabajaron con hombres maltratadores conformado por pedagogos, psicólogos, personal de salud y otros28,48, contaron con participación voluntaria, indagando las experiencias y percepciones del abordaje de las intervenciones. Éstos identifican la necesidad de incluir la perspectiva de género, acciones coordinadas que mejoren la intervención, la formación permanente del personal, la personalización de las intervenciones que se ajuste a los perfiles de los agresores e involucrar a la pareja y su red apoyo; ampliar las modalidades de abordajes (individual, grupal) y número de sesiones, enfatiza en mejorar los recursos humanos y participación interdisciplinar28.
Parejas de adultos
En dos intervenciones con parejas de adultos34,46, participaron voluntariamente, con criterios de una convivencia mayor a seis meses presentando niveles de conflicto alto, violencia y querían permanecer en la relación a pesar de las dificultades. El nivel de intervención se orientó al tratamiento en violencia de pareja, sobresaliendo el aprendizaje sobre el reconocimiento de las señales de ira, la detención de las interacciones negativa durante los conflictos y aumento de comunicación asertiva. Resalta el proceso de tratamiento como estrategia satisfactoria que promueve la prevención de recaídas y compromiso al cambio en pareja46.
Modalidades de intervención
Existen distintas modalidades de trabajo: individuales, grupales, abordaje en pareja y combinadas que han sido descritas de mayor aceptabilidad durante las intervenciones. Sin embargo, en pareja están recomendadas únicamente en algunos casos concretos, según las características de los sujetos y deben estar dirigidas especialmente a agresores de bajo riesgo, que presentan alta motivación por el tratamiento y sin abuso de sustancias44.
Las intervenciones individuales han recibido menor atención, por el costo y las dificultades de aplicarlas en diferentes contextos, siendo necesario analizar la relación costo beneficio, pues si bien la atención focalizada puede ser necesaria en un momento de la intervención, también se resalta la terapia grupal, como una continuidad al abordaje44. La intervención individual logra la atención en crisis en un momento inicial y luego de evaluar la situación, se puede reestructurar el siguiente nivel de intervención desde un abordaje grupal.
El abordaje grupal se identificó como el más eficaz que brinda desde el ámbito pedagógico, social y psicológico, estrategias relacionales y de impacto para trabajar y reelaborar situaciones traumáticas desde un modelo terapéutico basado en establecer vínculos con otras personas que han pasado por una situación similar, en el que resulta significativo y útil para la reconstrucción de vínculos9. Igualmente, este tipo de intervenciones en la modalidad combinada, intervenciones grupales de parejas, expone de forma precisa el empoderamiento de la mujer y la participación de su pareja como un hallazgo que fortalece las relaciones desde una perspectiva de género, nuevas masculinidades y expresa una reducción de la violencia, convirtiéndose como una experiencia satisfactoria34,41.
Las intervenciones grupales desde un enfoque multimodal (cognitivo conductual, psicología positiva y narrativas), incrementa la percepción de seguridad y de control de los participantes y atenúa el impacto psicológico de la violencia32. Técnicas como grupos focales se tenían en cuenta para este abordaje que construye un diagnostico situacional de la violencia de pareja y sus factores asociados, contando con previa capacitación del equipo de trabajo48.
Las intervenciones grupales en agresores, incrementan la probabilidad de que identifique sus pensamientos y conductas problemáticas a través de otros miembros del grupo44. En mujeres, permitía re significar situaciones traumáticas a través de experiencias conjuntas y construir redes de apoyo29. Por último, las intervenciones grupales en adolescentes y jóvenes, proponen el incremento de las interacciones y sentido de pertenencia, aumentan la participación, y confianza en este tipo de programas45.
Perspectivas y enfoques desde donde se aborda la violencia de pareja
La violencia y las relaciones de poder en la pareja describen su distribución histórica en las relaciones de género, en relación con el surgimiento de estereotipos de género, y ejercicio de violencia45. Las perspectivas que explican la violencia, presentan principales modelos teóricos que exponen la interacción de factores individuales, familiares, sociales y culturales asociados al surgimiento y la perpetuación de la violencia de pareja45. (Ver cuadro 2).
El modelo tradicional sexista, el modelo piramidal y la perspectiva clínica de agresores, dan un panorama explicativo de la violencia desde una normatividad hegemónica de las masculinidades y la violencia, estructurado en etapas el sustrato patriarcal, los procesos de socialización sexista, las expectativas de control sobre la mujer, los eventos desencadenantes que genera el estallido de la violencia contra las mujeres en sus diferentes manifestaciones41,44,50. Además, el modelo ecológico y la teoría del aprendizaje social, permite entender la violencia a través de diferentes interacciones de múltiples factores que inciden en la historia individual de la víctima o agresor33,36. La perspectiva de género abarca de forma estructural y epistemológica el abordaje de la violencia y las perspectivas patriarcales a través de un compromiso y practicas subversivas para transformar las perspectivas tradicionales46.
Cuadro 2. Perspectiva, Enfoque, Temáticas e Instrumentos en intervenciones violencia de pareja 2010-2019
**NR: No reporta.
*** TEPT: Trastorno de Estrés Post Traumático.
Los enfoques de las intervenciones de violencia de pareja se abordaron desde un modelo cognitivo conductual9,27,40, motivacional37, socio afectivo36 y de abordaje48, que evidencian efectos positivos en la proceso de cambio, hace énfasis en análisis funcional, reestructuración de vínculos, aceptación y compromiso al tratamiento27. El enfoque pedagógico constructivista45, resalta el aprendizaje como un proceso que tiene una función adaptativa, promueve la experimentación y resolución de problemas y considera que los errores son la base del aprendizaje50.
El enfoque de género29,31,32,49, el modelo de Duluth43 y ecológico30,33,42,47, es recomendado en la intervención con todos los sujetos abordados, y destacan niveles de análisis (personales, interpersonales, contextuales y sociales), los factores de riesgo y protectores para su intervención, presentando efectividad42. El modelo de la teoría del cambio35, el modelo transteórico34, el modelo comunitario40 y el modelo de las nuevas masculinidades41, son una propuesta que surge del trabajo con maltratadores y adopta a profundidad la noción de masculinidad tradicional, aceptando renunciar a los privilegios de la sociedad patriarcal, que daría lugar a cambios de mayor profundidad y duraderos41
Dimensiones de las intervenciones
Las dimensiones que se abarcan en las intervenciones de violencia de género en relaciones de pareja, está integrado por perspectiva, enfoque, temáticas y componentes e instrumentos que se describen según los sujetos abordados, finalmente los profesionales y expertos. (Ver cuadro 2)
El principal objetivo de las intervenciones realizadas con adolescentes, estaban relacionados con prevención de conductas de violencia en la pareja, tanto para hombres como mujeres, en una edad más temprana, por lo cual las intervenciones se enfocaron en bases teóricas y de intervención38. Las bases teóricas fueron: el amor y el enamoramiento, tipos de violencia, modelos explicativos de la violencia, reconocimiento y sensibilización frente a la violencia, estereotipos de género, relaciones saludables, resolución de conflictos, sexualidad saludable y responsable, abuso de sustancias, conductas que indican violencia de pareja, experiencias de ruptura de relaciones de pareja, salida de una relación violenta36,49 .Las bases de intervención fueron: Autoconocimiento, expresión emocional, resolución de conflictos, cambio de actitudes sobre la violencia en las relaciones de noviazgo, mejoramiento de la autoestima, relaciones sociales sanas y saludables, procesos emocionales y psicológicos para evitar violencia49.
Los instrumentos utilizados para estas mediciones, constaron básicamente de cuestionarios sobre conocimientos, actitudes y opiniones: Inventario de Relaciones Conflictivas en el Noviazgo Adolescente Cuestionario de información sobre relaciones de pareja en adolescentes, Encuesta Nacional Longitudinal a Niños y Jóvenes, Escala de habilidades sociales (EHS), entrevistas (focalizadas, semiestructurada individual)38.
En la población de hombres maltratadores, las intervenciones se basan principalmente en tres fases44. La primera es relacionada con educación y motivación inicial que tiende a demostrar las responsabilidades y el reconocimiento de la empatía, presentación del grupo, objetivos del programa, normas de relación, motivación para el cambio, y generalidades sobre la violencia y la salud mental43.
La segunda parte es la intervención en sí, con la que se logra cambio en las actitudes, comportamientos y creencias, basados en información sobre ciclo de la violencia, distorsiones cognitivas (celos patológicos, minimización de la responsabilidad), control emocional (impulsividad, agresividad), celos, asertividad, resolución de problemas, tipos de abuso (emocional, sexual, asilamiento, económico, manipulación de los hijos e instrumentalización), conceptos, mitos, tipos, ciclos, hechos, estrategias de cambio (variables personales, variables interpersonales, variables situacionales y socioculturales), estereotipos y desigualdades de género, problemas de salud mental y su evolución (abuso de sustancias, historial de trauma, victimización, relación en pareja y como padres)40,41.
La tercera parte se conoce como cierre, evaluación y seguimiento de la intervención, que se concentra en la identificación de riesgos y estrategias de afrontamiento que prevengan las recaídas, entendiendo estas como la no reincidencia de la conducta de violencia de cualquier tipo, no presencia de denuncias por la misma causa, mejoramiento de la calidad de la relación de pareja37.
Enfocados en estas temáticas, los instrumentos de medición basados en identificación de cualidades de personalidad de acuerdo a manuales diagnósticos, instrumentos específicos sobre violencia y cuestionarios generales consecuentes con la problemática: Los inventarios de personalidad utilizados fueron: Inventario de pensamientos distorsionados, Escala de autoestima de Rosenberg, Cuestionario de personalidad NEO-FFI-R, Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III, Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2), Escala de Impulsividad de Barratt, ConflictTactics Scales-2 (CTS-2), Cuestionario de Apego Adulto, La versión española de la Spouse Specific Dependency Scale (SSDS), Escala de Ajuste Diádico (DAS), Cuestionario sobre Sexismo Ambivalente (ASI). Los instrumentos específicos como el Inventario de creencias acerca del maltrato a la mujer (IBWB), Multidimensional Measure of Emotional Abuse, Cuestionario de Celos Románticos, Escala de Percepción de Gravedad de la Violencia contra la Pareja, Culpabilización de la víctima, Aceptabilidad de la violencia. Otras escalas generalizadas, como la Escala de tácticas para la resolución de conflictos, Inventario sobre Sexismo Ambivalente, Escala de Atribución de responsabilidad y Minimización, Cuestionario de Agresión, Escala de Deseabilidad Social30,37,42,44.
Las intervenciones realizadas con mujeres, tienen un enfoque diferente, y las temáticas se basan en tres pilares fundamentales. La primera se basa en psicoeducación sobre las problemáticas, el reconocimiento de las mismas (celos patológicos, tipos de violencia, experiencias traumáticas, expresión de sentimientos, afectos y síntomas relacionados con la experiencia abusiva)27.
La segunda se basa en la intervención como tal en donde se utilizan estrategias psicológicas de reestructuración cognitiva en cuanto al reconocimiento de distorsiones cognitivas y creencias irracionales que promueven las conductas agresivas de la pareja, recuperación de las relaciones de pareja de forma saludable, realización de actividades placenteras, promoción del respeto y la comunicación en la pareja, reconocimiento de las importantes contribuciones que las mujeres hacen al bienestar del hogar, estrategias y técnicas para aumentar la autoestima y seguridad, fomento de un autoconcepto adecuado, autorefuerzo y autocuidado, comunicación y habilidades sociales adecuadas9,47.
La tercera parte se basa en evitar las recaídas, que están definidas por las siguientes conductas: no presencia de nuevos episodios de violencia, disminución de celos patológicos, mejoramiento del bienestar psicológico, empoderamiento económico, reconexión con la vida social e independencia emocional9,27,29,34,47.
Los instrumentos utilizados para estas intervenciones se centraron en identificación de síntomas: Inventario de ansiedad de Beck, Inventario de depresión de Beck, Escala de satisfacción con la vida, Inventario de síntomas de estrés de Lipp para adultos, Inventario de evaluación del maltrato a la mujer por su pareja, Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático, Inventario de autoestima -SEQ-MR, realización de entrevistas (semiestructurada, estructurada para evaluar TEPT, a profundidad, ), realización de cuestionarios propios como el desarrollado por Investigadores de la Escuela de Salud y Medicina Tropical de Londres8,31,32.
Los abordajes utilizados para los expertos y profesionales de la salud que durante su experiencia laboral han sido estrategias para prevenir la violencia de pareja, basado en: entrevistas a profundidad sobre las opiniones de los profesionales sobre la calidad de los programas, los indicadores de éxito, las limitaciones, las oportunidades de mejora para los programas, y la identificación de resistencias a los programas, así como la medición de conductas reincidentes. Se centra en la realización de una crítica constructiva, al funcionamiento de los sistemas de salud para brindar atención en los casos de violencia intrafamiliar, sugiriendo acciones de mejora para lograr una organización funcional de los servicios de salud y otros sectores para abordar estos casos presentados. Este abordaje se realizó mediante entrevistas semiestructuradas aplicadas de forma individual y otras sesiones grupales como grupos focales43,48.
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El equipo de profesionales que participaron en la formación de las intervenciones de la violencia de pareja, contaba con epidemiólogos, trabajadores sociales, expertos en la realización de técnicas para la evaluación de las intervenciones48, docentes en salud y educación, que recibieron taller formativo, dictado por psicólogos y educadores, formados y especializados en el tema33,49. Los profesionales de salud contaban con estudios de posgrados en violencia de género y en programas de intervención32. En el campo comunitario, participaron policías, líderes institucionales, gubernamentales, culturales, locales, hombres y mujeres interesados en promover estrategias de prevención primaria35, y abogados para la activación de ruta de atención según el tipo de violencia47.
Seguimiento y evaluación de la efectividad de las intervenciones
Para implementar intervenciones en violencia de género en relaciones de pareja, desde niveles educativos, preventivos, de tratamiento y rehabilitación, se debe identificar si las diferencias culturales inciden o no en los resultados. Por tal motivo, en el estudio ¿Influyen las diferencias culturales en los resultados de los programas de intervención con maltratadores? Un estudio con agresores españoles y latinoamericanos demostraron que la intervención realizada presentó un incremento en la percepción de gravedad de la violencia contra la pareja y disminución en variables que legitimaban la violencia como la culpabilización a la víctima y el sexismo, reduciendo el porcentaje de la atribución de responsabilidad al sistema legal y a la víctima, así como el riesgo de reincidencia de violencia contra la pareja. Y se concluye que no es necesario realizar adaptaciones culturales en las intervenciones para lograr un cambio en las actitudes y creencias relacionadas con la violencia en las parejas30.
Se resalta los aportes y la eficacia de las intervenciones, como son los programas de intervención grupal con mujeres víctimas que utilizan la Guía Protocolizada de Matud, que demuestra cambios significativos en variables clínicas de ansiedad, depresión y Trastorno de Estrés Post-Traumático –TEP, que se mantuvieron hasta el seguimiento de tres y seis meses31. Muy similar son los resultados en el tratamiento psicológico individual con la misma guía, en donde las mujeres tras el programa de intervención presentaron un aumento en su autoestima, ganando más confianza en sí mismas y manifestando mayor apoyo social, emocional e instrumental. Además, evidenciaron una menor sintomatología de reexperimentación, evitación y de aumento de la activación32.
La violencia de pareja en los adolescentes, se encontró que los tipos de violencia más frecuentes en los noviazgos son: el abuso psicológico que se presenta con humillaciones, insultos y especialmente, manifestaciones de control psicológico y acoso como «intentar saber en todo momento lo que hacía...», «prohibir salir con amistades», «prohibir determinada ropa», «he tenido que estar de acuerdo para evitar problemas» y conductas de abuso físico como empujones32, que genera sentimientos de tristeza, desvalorización y minusvalía, afectando su autoestima como consecuencia natural de una situación en la que la mujer se ha sentido durante mucho tiempo descalificada, avergonzada y agredida por parte de su pareja29.
Para este tipo de situaciones, programas como el DaViPop resulta útil en el entorno educativo porque utiliza técnica de juego de roles y aborda tres puntos claves en el proceso del noviazgo: el cortejo, la consolidación de la relación y la ruptura o terminación, que reflejan cambios significativos frente a las variables de apoyo social y expectativas frente al futuro36. También, el Programa la Cuarta R se destaca porque reduce la violencia de pareja entre los adolescentes en el tiempo, especialmente en los chicos, debido a que ambos sexos muestran una mayor aceptabilidad del uso de violencia física para las chicas que para los chicos, en el cual las chicas describen las circunstancias como, argumentando que es una respuesta a la violencia ejercida inicialmente por sus parejas49
Investigaciones dirigidas a la rehabilitación y educación en hombres judicializados privados de su libertad por violencia de pareja, se destaca El Programa Contexto que está orientado al cambio de conductas y actitudes violentas hacía la mujer evitando su reincidencia con una percepción de los participantes de 75% de satisfacción y una tasa de abandono del 34% que se encuentra por debajo de este tipo de programas dirigidos a esta población41. Además, el Programa de Tratamiento con Agresores PRIA está guiado hacia el cambio de actitudes sexistas, la atribución de responsabilidad, la impulsividad y adicionalmente, la expresión y control de la ira, así como conductas de abuso emocional37.
Entre los estudios realizados con maltratadores en España, se clasifican en tres tipos de programas41:
Las intervenciones con agresores, debe ser considerado uno de los principales frentes de actuación a la hora de prevenir la violencia contra la pareja, especialmente los sujetos que han sido condenados con el fin de evitar, la reincidencia y el abandono de los tratamientos, teniendo en cuenta que los maltratadores se agrupan de acuerdo a sus características de personalidad en:
Por último, se destacan las intervenciones ligadas al tratamiento de los celos patológicos mediante la terapia cognoscitiva-conductual que logra una mejoría significativa en la conducta violenta, que garantiza el mantenimiento de los resultados implementando técnicas efectivas como: reestructuración cognitiva, técnicas de relajación y autocontrol. Sin embargo, para obtener mejores resultados es importante fortalecer el manejo de la intolerancia a la incertidumbre, las señales de seguridad y el valor informativo de los estímulos27.
DISCUSIÓN
En Colombia, los intervenciones de prevención de violencia de género que se han venido desarrollando son las “líneas amigas o de escucha” que buscan reducir problemáticas relacionadas con salud mental, especialmente atención y reducción de violencia de género, aportando al bienestar psicológico de las mujeres mediante su empoderamiento y la articulación institucional para el actuar oportuno, ofreciendo soluciones y acompañamiento a las mujeres víctimas de violencia mediante la sensibilización al personal de la Policía que recibe las llamadas y eliminando temores, prejuicios o estigmas en torno a denunciar a sus agresores47.
Sin embargo, en el sector salud, se han detectado deficiencias en la atención, la respuesta oportuna e integral, la falta de apoyo y seguimiento de las mujeres violentadas por sus parejas. Por este motivo, se propone trabajar de forma articulada con funcionarios del sector salud, protección y justicia en las rutas de atención integral en violencia mediante sensibilizaciones, talleres y capacitaciones lúdico-recreativas que fomenten el empoderamiento individual y permita el desarrollo de habilidades colectivas que produzcan cambios en los discursos para evitar la revictimización y una mejor atención a las víctimas48.
De igual manera, surge otro modelo de intervención primaria que se podría implementar desde los Planes de Intervenciones Colectivas –PIC, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en la zona rural de Costa de Marfil, en el estudio de Normas Sociales de Género y Empoderamiento Económico, el cual presenta una reducción significativa en las actitudes de justificación y aceptación de la violencia de pareja en las mujeres, al igual que el abuso económico34. Por esta razón, las actividades para la prevención de la violencia de pareja deben estar direccionadas en el abordaje de las desigualdades de género en los hogares junto con el empoderamiento económico de la mujer, siendo evaluadas mediante cuestionarios pretest y postest, haciendo el respectivo seguimiento y comparando con las cifras de violencia de pareja34.
En el modelo preventivo, los programas psicoeducativos desarrollados quedan incompletos debido a que sólo se enfocan en entorno escolar y comunitario, dejando de lado la importancia de la prevención y detección de la violencia en los servicios de salud como el entorno familiar que es la red de apoyo principal para las víctimas de violencia de pareja.
En este sentido, para la prevención de la violencia de pareja es importante la creación de espacios de diálogo y de reflexión donde los involucrados aporten en la construcción de políticas públicas, originadas desde sus necesidades, asociadas a la construcción de la identidad de género, la sexualidad y la determinación de la violencia. Sin embargo, para lograr una mayor participación en los programas de prevención, tratamiento y rehabilitación es necesario que los grupos de intervención sean pequeños, trabajando inicialmente la autoconfianza y seguridad en sí mismas, fomentando la interacción entre ellas en el intercambio de experiencias y disminuyendo el tiempo dedicado a la teoría para centrarse más en el desarrollo de sus propias habilidades y capacidades.
Por lo anterior, es posible y necesario brindar atención en salud a los agresores mediante programas de rehabilitación cuyo objetivo principal es lograr una transformación personal, a través de cambios significativos en su forma de pensar y actuar, cumpliendo las siguientes condiciones:
No debemos olvidar que el fin último es garantizar la máxima seguridad de víctimas, modificar las conductas agresivas de los sujetos y evitar futuras agresiones y nuevas victimizaciones, todo ello mediante las actuaciones más adecuadas44.
CONCLUSIONES
En la revisión de la literatura, se evidenció que la mayoría de las intervenciones frente a la violencia de género en pareja son de tipo preventivo con una metodología direccionada tanto al fortalecimiento de conocimientos y como al desarrollo de habilidades para afrontar la violencia39; focalizados en la identificación de los tipos de violencia, el desarrollo de recursos personales como la empatía, la comunicación y la asertividad y en procesos reflexivos que cuestionan valores culturales que perpetúan la violencia45.
Los programas de prevención de violencia en el noviazgo contribuyen a reconocer las distintas manifestaciones y dinámicas de la violencia, al igual que las etapas del ciclo de la violencia y las consecuencias tanto a nivel emocional como comportamental e incentivan la reflexión sobre la importancia de establecer relaciones basadas en la protección, el respeto, la confianza y la honestidad33.
Los programas psicoeducativos y de rehabilitación enfatizan en visibilizar la violencia y sus efectos. Las intervenciones con maltratadores no pretenden justificar al agresor; y se enfocan en lograr cambios reales y duraderos, diseñados desde un enfoque de género, trabajando temáticas relacionadas con las nuevas masculinidades, para modificar pensamientos, creencias y actitudes machistas generadas y mantenidas a partir de las relaciones de poder desiguales establecidas por una sociedad patriarcal y sobrevaloración de la violencia.
Respecto a la eficacia de las intervenciones analizadas se identifican los siguientes tópicos sobre los que se recomienda ampliar la reflexión y fortalecer procesos de investigación:
Los programas para la violencia de pareja son un elemento que surge de la necesidad contextual de dar respuesta a una problemática social como es específicamente la violencia de género en pareja y, por tanto, se convierte en prioridad el evaluar la efectividad de estos programas de intervención, considerando la capacidad de cobertura y de atención. Además, sin perder de vista la eficiencia del sistema de salud, judicial, político y social en un contexto comunitario, que permita generar un impacto.
Finalmente, es indispensable una política pública en el sector educativo, en la cual se incluyan los programas de prevención de la violencia de pareja dentro del Proyecto Educativo Institucional (PEI) como eje transversal, que incluya un entrenamiento previo a todos los docentes para que realicen el trabajo psicoeducativo con los adolescentes y poder reducir el número de casos de violencia de pareja a mediano y largo plazo. De la misma manera, es necesario incluir dentro de la política pública en salud mental, la atención gratuita tanto a víctimas como agresores para acceder a programas de tratamientos y/o rehabilitación, teniendo en cuenta que la violencia está acompañada de conductas, actitudes, pensamientos, creencias que se pueden modificar, generando cambios positivos mediante una intervención apropiada según las características de la población, dirigida por profesionales cualificados que realicen seguimiento trimestral mínimo durante un año, evitando la reincidencia de comportamientos violentos.
Conflicto de intereses: las autoras manifiestan no tener ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS