Rev Cuid. 2025; 16(2): e5072

https://doi.org/10.15649/cuidarte.5072

EDITORIAL

Fenómeno de la segunda víctima: impacto en los profesionales sanitarios, responsabilidad organizacional y estrategias de apoyo

 

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: maristelasanti@usp.br Autor de Correspondencia Maristela Santini Martins
Bournemouth University. GPQUALIS. Bournemouth, Reino Unido. Email: hderezende@bournemouth.ac.uk Helena de Rezende
Juravinski Hospital, Hamilton Health Sciences. GPQUALIS. Hamilton, Ontario, Canadá. Email: sevillaqua@hhsc.ca Ellen Regina Sevilla Quadrado
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: andresa.paula@usp.br Andresa Gomes de Paula
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: hercules.enf@usp.br Hércules de Oliveira Carmo
Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT), Faculdade Indígena Intercultural. Barra do Bugres, Mato Grosso, Brasil. Email: vagnernascimento@unemat.br Vagner Ferreira do Nascimento

Highlights

 

Como citar este artículo: Martins, Maristela Santini; De Rezende, Helena; Quadrado, Ellen Regina Sevilla; De Paula, Andresa Gomes; Carmo, Hércules de Oliveira; Nascimento, Vagner Ferreira do. Fenómeno de la segunda víctima: impacto en los profesionales sanitarios, responsabilidad organizacional y estrategias de apoyo. Revista Cuidarte. 2025;16(2):e5072. https://doi.org/10.15649/cuidarte.5072

Recibido: 17 de marzo de 2025
Aceptado: 27 de marzo de 2025
Publicado: 1 de mayo de 2025

CreativeCommons 

E-ISSN: 2346-3414

Las prácticas inseguras y los incidentes que resultan en resultados negativos para los pacientes pueden crear víctimas potenciales. Aunque los pacientes son las primeras y obvias víctimas, los trabajadores sufren los mismos errores, en el sentido de que quedan traumatizados después del evento1, son las segundas víctimas2. El término “segunda víctima” (SV) fue descrito inicialmente por Wu (2000), proponiendo que los médicos que cometen errores también necesitan ayuda. Posteriormente, Scott amplió el concepto, proponiendo que los SV son profesionales involucrados en un error de salud3. Recientemente, un consenso internacional propuso que SV puede ser cualquier trabajador de la salud, involucrado directa o indirectamente en un Evento Adverso (EA), error no intencional o lesión relacionada con el paciente, y que se vuelve víctima en el sentido de ser también impactado negativamente4.

La ocurrencia de errores desencadena factores estresantes, incluyendo reacciones psicológicas, cognitivas y/o físicas en los profesionales involucrados5. Prevalecen alteración de la memoria, ansiedad, rabia hacia uno mismo, remordimientos, preocupación, miedo a volver a equivocarse, problemas para dormir y vergüenza delante de los compañeros, además de fatiga, taquicardia, hipertensión, taquipnea y tensión muscular6,7.

En un estudio en el que participaron 31 SV, se mapearon seis etapas. Inicialmente, en la etapa de respuesta al accidente y establecimiento del caos, el SV se enfrenta a una sobrecarga emocional y cognitiva al lidiar, simultáneamente, con el desorden de pensamientos, la autorreflexión y el tratar de comprender lo sucedido, a la vez que intenta manejar a un paciente en crisis, en general, buscando ayuda para la atención de emergencia con el objetivo de estabilizar a la primera víctima. En la etapa de reflexiones intrusivas prevalecen pensamientos recurrentes de miedo y culpa, llevando a la reevaluación del evento y a la búsqueda incesante de respuestas sobre lo que llevó a cometer el error. En un intento de restablecer su integridad personal, SV busca el apoyo de personas de confianza, como colegas o familiares, mientras enfrenta la autocrítica y las preocupaciones sobre su reputación profesional3.

En etapas posteriores, el profesional enfrenta desafíos institucionales y emocionales más complejos. En la etapa de soportar la inquisición, surgen preocupaciones sobre posibles consecuencias legales y disciplinarias, además de síntomas físicos y psicológicos, lo que lleva al SV a buscar primeros auxilios emocionales. Se hace evidente la necesidad de apoyo psicológico y legal, intensificándose la búsqueda de un entorno seguro para expresar sus angustias. En la etapa de avance, el SV puede seguir tres caminos distintos: rendirse, sobrevivir o prosperar, dependiendo de su resiliencia y del apoyo recibido. Esta última etapa es crucial para determinar el impacto del evento en la trayectoria profesional y el bienestar del individuo, pudiendo llevar a su retiro del rol, a la continuación de secuelas emocionales o al fortalecimiento y compromiso con iniciativas de seguridad del paciente3. Cabe aclarar que no todos los SV experimentan las etapas en este orden y que algunos de ellos no pueden progresar a través de algunas etapas.

El fenómeno SV afecta a los equipos sanitarios de todo el mundo. En el Reino Unido, el 76% de los profesionales involucrados en cuasi accidentes o eventos adversos informaron haber experimentado impactos emocionales8. En la región central de Europa el fenómeno también es relevante. En Alemania9, el 59% de los médicos informaron sentirse como SV después de un EA, mientras que en Austria el 43% informó esta experiencia al menos una vez después de incidentes de esta naturaleza10. En Bélgica, los médicos generales informaron de altos índices de hipervigilancia, culpa, estrés y vergüenza11. En España, el 70% de enfermeras y médicos reportaron haber experimentado, directa o indirectamente, la experiencia de SV, mientras que, en Italia, el 41% presentó síntomas psicológicos y físicos, así como intenciones de dejar su trabajo, después del evento12.

Aproximadamente el 50% de los profesionales de la salud en Canadá se han visto afectados por esta experiencia en algún momento de sus carreras13,14. En Estados Unidos, se estima que el 53% de los farmacéuticos y el 15% de los técnicos de farmacia se identificaron como SV, y el 60% de los farmacéuticos informaron que tardaron entre una semana y un año en superar la EA, mientras que el 20% llegó al año o nunca se recuperó del evento postraumático15. En otro estudio realizado en este país, entre profesionales que no prestaban atención directa a pacientes, el 26,7% de ellos reportó sentirse SV a lo largo de su carrera, y el 13,3% experimentó este sentimiento en el último año16.

En Argentina, la mayoría de los profesionales que vivieron el fenómeno de SV priorizaron la comunicación del EA con el equipo, pacientes y familiares, destacando aspectos positivos. Sin embargo, hubo informes de una falta de comprensión y aceptación por parte de los supervisores17. En Chile, el 90,2% de las enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos estuvo involucrada en un EA, y de estas, el 65,6% reportó el evento a su superior y el 66% se sintió culpable por lo sucedido, reportando conocer apoyo institucional (53%)18.

Un estudio con enfermeras brasileñas reveló la dificultad del grupo en reportar EA en la institución donde trabajan, debido al miedo al juicio y al castigo, incluso cuando hubo relatos de señales y síntomas de malestar emocional19. En ese mismo país, el 54,3% de las enfermeras recién graduadas involucradas en EA no estaban familiarizadas con el término “segunda víctima” y prevalecieron los sentimientos negativos (94,6%) y la inseguridad (70,3%). La mayoría recibió apoyo (59,5%), sin embargo, no todos de manera formal e institucional20, realidad similar a un estudio nacional21.

La formación y preparación de los equipos de salud para comprender el fenómeno de la SV y el apoyo ofrecido a estos profesionales son tan importantes como la notificación de errores. Sin embargo, la cultura organizacional y la forma en que los líderes abordan la situación impactan directamente en las notificaciones de EA. Estos datos ponen de relieve la imperiosa necesidad de políticas institucionales para mitigar los efectos negativos de este fenómeno, que supone un desafío crítico para los sistemas de salud de todo el mundo. En este sentido, las estrategias de apoyo a los profesionales de la salud que experimentan el fenómeno de la SV deben apuntar a brindar apoyo emocional y psicológico, posibilitando al profesional recuperarse y reincorporarse al trabajo.

Existen programas y servicios de apoyo formales desarrollados por hospitales y organizaciones educativas. Son similares en que abordan la SV en tres niveles de atención, comenzando con el contacto inicial por parte de colegas o compañeros de trabajo, lo más pronto posible después de la aparición del EA. El segundo nivel es el apoyo brindado por profesionales capacitados para identificar si aún existen signos de sufrimiento en los SV. Sin embargo, si el sufrimiento emocional persiste, estos profesionales deben ser remitidos a atención especializada, que incluye psicólogos y/o asesores legales3. A modo de ejemplo de estos programas, se pueden citar Peer Support do Center for Professionalism and Peer Support (CPPS)22, Resilience in Stressful Events (RISE)23y Medically Induced Trauma Support Services (MITSS)24.

Otra estrategia de apoyo se refiere a la implementación de guías y herramientas con recomendaciones para fortalecer la cultura de seguridad, desarrollar políticas institucionales y ofrecer apoyo a pacientes, profesionales de la salud e instituciones tras un EA. Puede presentarse en forma de guías, guiones, listas de verificación, algoritmos de acción25, entre otros, como una guía desarrollada por Agency for Healthcare Research and Quality - (AHRQ)26, utilizada para orientar a los gerentes y profesionales en la implementación, el seguimiento y la mejora de Care for the Caregiver Program. Como herramienta modelo, existe el Toolkit for Building a Clinician and Staff Support Program, disponible en MITSS27, que ayuda a desarrollar una cultura de seguridad, capacitar a los apoyadores y comunicarse con SV. Otra herramienta electrónica es Basada en él Análisis de causa raíz (BACRA)25, diseñado para ayudar a los gestores a monitorear los riesgos en la atención sanitaria con profesionales afectados por la aparición de EA.

La literatura también describe otras formas de apoyo a la SV a través de intervenciones y acciones, que pueden ser informales o formales. Las experiencias informales incluyen compartir experiencias con colegas, cónyuges, familiares, amigos, profesionales o personas de confianza23,28,29. Los enfoques formales implican diálogos estructurados con gerentes, especialistas en salud mental o pares experimentados capacitados para esta función28,30,31. Además, estrategias centradas en los problemas y las emociones32,33, escritura reflexiva30,34, licencia temporal del trabajo35,36 , aprendizaje de los errores37 y retroalimentación positiva38,39 están resaltados. Los SV reconocen los programas de asistencia al trabajador14, políticas y directrices institucionales orientadas a proteger la relación paciente/profesional, como una estrategia de apoyo por parte de las organizaciones40,41 y citar una Unidad de Soporte a las Segundas Víctimas (USVIC)42 , una plataforma en línea desarrollada para fortalecer la comunicación, aclarar el fenómeno y brindar apoyo para la seguridad del paciente39,43.

El apoyo del liderazgo a SV también es fundamental. Líderes con perfiles más colaborativos y descentralizados, que se alejan de modelos autoritarios y jerárquicos, brindan mayor seguridad a los empleados para reportar EA, permitiendo mejoras continuas en la calidad de la atención y la seguridad del paciente44,45. Además, la forma en que los líderes apoyan a los SV es crucial para el resultado de esta condición. En Finlandia, los gerentes de enfermería sugieren el apoyo de pares para los SVs, independientemente de la gerencia, debido a la proximidad de los colegas en el momento en que ocurre el evento adverso. Los compañeros de trabajo pueden brindar este apoyo incluso si es de manera informal, es decir, no están calificados para llevar a cabo el enfoque de SV46. Los líderes empáticos fomentan un entorno de apoyo emocional y establecen sistemas de apoyo formales e informales, como asesoramiento y grupos de apoyo, para ayudar a mitigar los efectos emocionales de la EA47-50.

Por lo tanto, es esencial que las instituciones de salud adopten políticas y prácticas que promuevan una cultura de seguridad, incentiven la denuncia de errores sin castigo y ofrezcan apoyo emocional y psicológico adecuado a los SVs. Los programas de apoyo, además del liderazgo empático y colaborativo, son esenciales para ayudar a los profesionales a superar los traumas resultantes de los EA y regresar al trabajo de forma segura y confiada. Al priorizar el bienestar de los profesionales, no solo fortalecemos la cultura de seguridad justa, sino que también construimos un sistema de salud más humano, resiliente y preparado para enfrentar los desafíos inherentes a la atención médica.

Conflicto de Interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación: La investigación no requirió financiación externa.

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