Rev Cuid. 2025; 16(2): e5072

https://doi.org/10.15649/cuidarte.5072

EDITORIAL

Fenômeno da segunda vítima: impacto no profissional de saúde, responsabilidade organizacional e estratégias de suporte

 

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: maristelasanti@usp.br Autor de Correspondência Maristela Santini Martins
Bournemouth University. GPQUALIS. Bournemouth, Reino Unido. Email: hderezende@bournemouth.ac.uk Helena de Rezende
Juravinski Hospital, Hamilton Health Sciences. GPQUALIS. Hamilton, Ontario, Canadá. Email: sevillaqua@hhsc.ca Ellen Regina Sevilla Quadrado
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: andresa.paula@usp.br Andresa Gomes de Paula
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), PPGEn, GPQUALIS. São Paulo, Brasil. Email: hercules.enf@usp.br Hércules de Oliveira Carmo
Universidade do Estado de Mato Grosso (UNEMAT), Faculdade Indígena Intercultural. Barra do Bugres, Mato Grosso, Brasil. Email: vagnernascimento@unemat.br Vagner Ferreira do Nascimento

Highlights

 

Como citar este artigo: Martins, Maristela Santini; De Rezende, Helena; Quadrado, Ellen Regina Sevilla; De Paula, Andresa Gomes; Carmo, Hércules de Oliveira; Nascimento, Vagner Ferreira do. Fenômeno da segunda vítima: impacto no profissional de saúde, responsabilidade organizacional e estratégias de suporte. Revista Cuidarte. 2025;16(2):e5072. https://doi.org/10.15649/cuidarte.5072

Recebido: 17 de março de 2025
Aceito: 27 de março de 2025
Publicado: 1 de maio de 2025

CreativeCommons 

E-ISSN: 2346-3414

Práticas inseguras e incidentes que resultam em desfechos negativos para os pacientes podem gerar vítimas potenciais. Embora os pacientes sejam as primeiras e óbvias vítimas, os trabalhadores sofrem pelos mesmos erros, no sentido de que ficam traumatizados após o evento1, eles são as segundas vítimas2. O termo "segunda vítima" (SV) foi inicialmente descrito por Wu (2000), propondo que os médicos que cometem erros também precisam de ajuda. Posteriormente, Scott ampliou o conceito, propondo que as SVs são profissionais envolvidos num erro em saúde3. Recentemente, um consenso internacional propôs que SV pode ser qualquer trabalhador da saúde, direta ou indiretamente envolvido em um Evento Adverso (EA), erro não intencional ou lesão relacionado ao paciente, e que se torna vitimizado no sentido de também ser impactado negativamente4.

A ocorrência de erros desencadeia estressores, incluindo reações psicológicas, cognitivas e/ou físicas nos profissionais envolvidos5. Há prevalência de memória perturbadora, ansiedade, raiva em relação a si mesmo, remorso, preocupação, medo de errar novamente, problemas para dormir e constrangimento frente aos colegas, assim como fadiga, taquicardia, hipertensão, taquipneia e tensão muscular6,7.

Em estudo envolvendo 31 SVs, foram mapeados seis estágios. Inicialmente, no estágio de resposta ao acidente e instituição do caos, a SV enfrenta uma sobrecarga emocional e cognitiva ao lidar, simultaneamente, com a desordem de pensamentos, autorreflexão e tentando entender o ocorrido, ao mesmo tempo que tenta gerir um paciente em crise, em geral, busca ajuda para os atendimentos emergenciais com o intuito de estabilizar a primeira vítima. No estágio das reflexões intrusivas, prevalece pensamentos recorrentes de medo e culpa, levando à reavaliação do evento e à busca incessante por respostas sobre o que o levou a cometer o erro. Buscando a restauração da integridade pessoal, a SV procura apoio em indivíduos de confiança, como colegas ou familiares, enquanto enfrenta autocrítica e preocupações com sua reputação profissional3.

Nos estágios subsequentes, o profissional se depara com desafios institucionais e emocionais mais complexos. No estágio suportando a inquisição, surgem inquietações sobre possíveis consequências legais e disciplinares, além de sintomas físicos e psicológicos, o que leva a SV a uma busca para obtenção de primeiros socorros emocionais. A necessidade de apoio psicológico e jurídico se torna evidente, intensificando a busca por um ambiente seguro para expressar suas angústias. No estágio seguindo em frente, a SV pode trilhar três caminhos distintos: desistência, sobrevivência ou prosperidade, dependendo de sua capacidade de resiliência e do suporte recebido. Esse último estágio é crucial para determinar o impacto do evento na trajetória profissional e no bem-estar do indivíduo, podendo levá-lo ao afastamento da função, à permanência com sequelas emocionais ou fortalecimento e engajamento em iniciativas de segurança do paciente3. Cabe esclarecer que nem todas as SVs vivenciam as etapas nesta ordem e que, algumas delas não conseguem progredir em alguns estágios.

O fenômeno da SV afeta equipes da saúde em todo o mundo. No Reino Unido, 76% dos profissionais envolvidos em quase falhas ou EA relataram sofrer impactos emocionais8. Na região central da Europa o fenômeno também se mostra relevante. Na Alemanha9, 59% dos médicos relataram sentir-se como SV após EA, enquanto na Áustria 43% afirmaram essa vivência pelo menos uma vez após a ocorrência de incidentes dessa natureza10. Na Bélgica, clínicos gerais apresentaram índices elevados de hipervigilância, culpa, estresse e vergonha11. Na Espanha, 70% dos enfermeiros e médicos relataram vivenciar, direta ou indiretamente, a experiência de SV, enquanto na Itália, 41% apresentou sintomas psicológicos e físicos, além de intenções de abandonar o emprego, após o evento12.

Cerca de 50% dos profissionais de saúde no Canadá foram impactados por essa experiência em algum momento de suas carreiras13,14. Nos Estados Unidos, estima-se que 53% de farmacêuticos e 15% dos técnicos de farmácia se identificaram como SV, sendo que 60% dos farmacêuticos reportaram entre uma semana a um ano para superar o EA, enquanto 20% chegou até um ano ou nunca se recuperaram do evento pós-traumático15. Outro estudo realizado neste país, entre os profissionais que não prestavam cuidado direto ao paciente, 26,7% deles relataram sentir-se como SV ao longo da carreira, e 13,3% vivenciaram essa sensação no último ano16.

Na Argentina, a maioria de profissionais que vivenciou o fenômeno da SV priorizou a comunicação do EA com a equipe, pacientes e familiares, evidenciando aspectos positivos. Contudo, houve relatos de falta de compreensão e acolhimento por parte dos supervisores17. No Chile, 90,2% de enfermeiros de Unidades de Terapia Intensiva estiveram envolvidos em um EA, e destes, 65,6% relataram o evento à sua chefia e 66% sentiram-se culpados pelo acontecido, referindo conhecimento de apoio institucional (53%)18.

Estudo com enfermeiros brasileiros, evidenciou-se a dificuldade do grupo em relatar os EA na instituição em que atuam, pelo medo de reações de julgamentos e punições, mesmo havendo relatos de sinais e sintomas de sofrimento emocional19. Nesse mesmo país, 54,3% de enfermeiros recém-formados envolvidos em EA não conheciam o termo “segunda vítima” e, prevaleceram sentimentos negativos (94,6%) e insegurança (70,3%). A maioria recebeu apoio (59,5%), porém, nem todos de maneira formal e institucional20, realidade semelhante a outro estudo nacional21.

O treinamento e preparo das equipes de saúde para entenderem o fenômeno da SV e os suportes oferecidos a esses profissionais, são tão importantes quanto o relato de erros. No entanto, a cultura organizacional e a maneira como os líderes lidam com a situação, impactam diretamente nas notificações dos EA. Esses dados ressaltam a necessidade premente de políticas institucionais, a fim de mitigar os efeitos negativos desse fenômeno, tornando-se desafio crítico para os sistemas de saúde no mundo. Neste sentido, estratégias de apoio aos profissionais de saúde que vivenciam o fenômeno da SV devem objetivar fornecer suporte emocional e psicológico, possibilitando ao profissional a recuperação e retomada ao trabalho.

Há programas e serviços de apoio formais, desenvolvidos por organizações hospitalares e de ensino. Assemelham-se pela abordagem à SV em três níveis de atenção, começando pelo contato inicial por colegas ou pares de trabalho, o mais brevemente possível após a ocorrência do EA. O segundo nível é o apoio prestado por profissionais treinados para identificar se ainda existem sinais de sofrimento junto às SVs. No entanto, caso persista o sofrimento emocional, esses profissionais devem ser encaminhados para um cuidado especializado, que inclui psicólogos e/ou consultores jurídicos3. Como exemplo destes programas, pode-se citar Peer Support do Center for Professionalism and Peer Support (CPPS)22, Resilience in Stressful Events (RISE)23 e Medically Induced Trauma Support Services (MITSS)24.

Outra estratégia de apoio, refere-se à implementação de guias e ferramentas com recomendações para fortalecer a cultura de segurança, desenvolver políticas institucionais e oferecer suporte a pacientes, profissionais de saúde e instituições após um EA. Pode ser no formato de diretrizes, roteiros, listas de verificação, algoritmos de ação25, entre outros, a exemplo de um guia desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality - (AHRQ)26, utilizado para orientar gestores e profissionais na implantação, monitoramento e aprimoramento do programa Care for the Caregiver Program. Como modelo de ferramenta, há o Toolkit for Building a Clinician and Staff Support Program, disponibilizado no MITSS27, que auxilia como desenvolver uma cultura de segurança, capacitar os apoiadores e realizar a comunicação com a SV. Outra ferramenta eletrônica é a Basada en el Análisis Causa-RAíz (BACRA)25, projetada para auxiliar gestores no monitoramento de riscos na assistência à saúde junto aos profissionais afetados pela ocorrência de EA.

A literatura descreve, ainda, outras formas de apoio à SV por meio de intervenções e ações, que podem ser informais ou formais. As informais incluem o compartilhamento da experiência com colegas, cônjuge, familiares, amigos, profissionais ou pessoas de confiança23,28,29. Já as formais, envolvem diálogos estruturados com gestores, especialistas em saúde mental ou pares experientes treinados para esse papel28,30,31. Adicionalmente, estratégias focadas no problema e na emoção32,33, escrita reflexiva30,34, afastamento temporário do trabalho35,36, aprendizado com o erro37 e feedback positivo38,39 são evidenciadas. As SVs reconhecem os programas de assistência aos trabalhadores14, políticas e diretrizes institucionais voltadas para proteger a relação paciente/ profissionais, como estratégia de apoio por parte das organizações40,,41 e citam uma Unidade de Soporte a las Segundas Víctimas (USVIC)42, uma plataforma online desenvolvida para fortalecer a comunicação, esclarecer o fenômeno e fornecer suporte à segurança do paciente39,43.

O suporte da liderança para com a SV também é fundamental. Líderes com perfis mais colaborativos e descentralizados, que se afastam de modelos autoritários e hierárquicos, transmitem mais segurança para que os colaboradores reportem EA, permitindo melhorias contínuas na qualidade no cuidado e na segurança do paciente44,45. Aliado a isso, a forma como os líderes apoiam as SVs têm importância crucial no desfecho dessa condição. Na Finlândia, gerentes de enfermagem sugerem o apoio dos pares às SVs, desvinculado da gerência, devido à proximidade dos colegas no momento em que o evento adverso ocorre. Colegas de trabalho podem fornecer esse apoio mesmo que seja de maneira informal, ou seja, não capacitado para realizar a abordagem da SV46. Líderes empáticos promovem um ambiente de apoio emocional e estabelecem sistemas formais e informais de suporte, como aconselhamento e grupos de apoio, ajudam a mitigar os efeitos emocionais de EA47-50.

Diante disso, é imprescindível que as instituições de saúde adotem políticas e práticas que promovam uma cultura de segurança, estimulem a notificação de erros sem punições e ofereçam suporte emocional e psicológico adequado às SVs. Programas de apoio, além de lideranças empáticas e colaborativas, são essenciais para ajudar os profissionais a superarem os traumas decorrentes de EA e retornarem ao trabalho de forma segura e confiante. Ao priorizar o bem-estar dos profissionais, não apenas se fortalece a cultura de segurança justa, mas também se constrói um sistema de saúde mais humano, resiliente e preparado para lidar com os desafios inerentes do cuidado em saúde.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Financiamento: A pesquisa não exigiu financiamento externo.

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